베링거인겔하임 및 릴리는 SGLT-2(sodium·glucose co-transporter 2, 나트륨·포도당 공동수송체-2) 억제제 당뇨병 치료제인 ‘자디앙정’(Jardiance 성분명 엠파글리플로진 Empagliflozin)이 심박출률감소심부전(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF) 환자의 심인성 사망과 입원 위험성을 감소시키기 위한 용도로 승인됐다고 18일(현지시각) 발표했다.

이번 적응증 승인은 자디앙정의 첫 당뇨병 외 적응증으로 환자군을 넓힐 수 있는 계기가 됐지만 다른 경쟁약들에 비하면 다소 늦은 감이 있다. 앞서 동일 계열의 라이벌인 아스트라제네카 ‘포시가정’(Farxiga, 성분명 다파글리플로진, dapagliflozin)은 2020년 5월 당뇨병 여부와 상관없이 박출률감소심부전(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF) 환자의 심혈관 사망 또는 심부전 악화를 개선하는 적응증을 계열 최초로 승인받았다. 또 올해 4월말에는 질병 진행 위험이 높은 성인 만성신장병 환자의 신기능 저하, 신부전, 심혈관질환에 의한 사망, 심부전으로 인한 입원 등의 위험을 낮추는 치료제로 승인받았다.

노바티스의 블록버스터 심부전 치료제 ‘엔트레스토필름코팅정’(Entresto, 성분명 사쿠비트릴·발사르탄, sacubitril·valsartan)는 올해 2월 16일 심박출계수보존심부전(Heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF) 적응증을 FDA로부터 추가로 승인받았다. 앞서 2015년 7월 HFrEF 적응증을 허가받았다. 이로써 양대 심부전 적응증을 가진 유일한 치료제 반열에 올랐다.

또 독일 바이엘이 처음 개발하고 미국 머크(MSD)와 공동 판권을 1대1로 행사하는 경구용 가용성 구아닐산 고리화효소(soluble guanylate cyclase, sGC) 촉진제 ‘버큐보정’(Verquvo 성분명 베리시구앗 vericiguat)은 올해 1월 19일 HFrEF 치료제로 허가받았다.

따라서 자디앙이 HFrEF 시장에서 헤쳐나가는 데 험로가 예상된다. 다행히 지난 7월 자디앙은 HFpEF 심부전 환자에서 개선 효과를 입증해 포시가를 제칠 우위를 확보했다. 양사는 올해 말까지 HFpEF 적응증 승인 신청을 낼 계획이다. 이럴 경우 심장박출률 상태나 제2형 당뇨병 여부에 관계없이 모든 심부전 환자의 결과를 개선하는 유일한 치료제가 될 수 있다.

자디앙은 이번에 3730명의 HFrEF 환자를 대상으로 진행한 3상 ‘EMPEROR-Reduced’ 임상에서 도출된 결과를 근거로 추가 적응증을 승인 받았다. 2형 당뇨병을 동반하거나 동반하지 않는 성인 심부전 환자 가운데 심박출계수가 40% 이하인 환자가 표준요법+자디앙 10mg 또는 표준요법+위약의 효과를 비교하면서 유효성을 평가했다.

그 결과 자디앙 병용군은 심혈관계 사망 또는 심부전으로 인한 입원 위험을 위약 대조군 대비 25%가량 유의하게 낮춰 1차 평가지표를 충족했다. 또 심부전으로 인한 첫 번째 입원 및 재입원의 상대적 위험이 위약 대조군 대비 30%가량 낮게 나타나 입원을 예방하는데 도움을 준 것으로 확인돼 2차 평가지표를 달성했다.

자디앙은 당뇨병성 케톤산증 위험성을 증가시킬 수 있으므로 1형 당뇨병 환자들에게 사용해선 안 된다. 또 추정 사구체 여과율(eGFR)이 30mL/min/1.73m² 미만인 2형 성인 당뇨병 환자는 작용 기전 상 효과가 없을 수 있기 때문에 혈당 강하 목적으로 사용할 수 없다. 다만 HFrEF이면서 eGFR 수치가 20 mL/min/1.73 m² 수준으로 낮아진 사람을 대상으로 자디앙을 심부전 개선 목적으로 시작할 수 있다. 신장투석 치료를 받고 있는 환자도 자디앙 복용을 금해야 한다.

미시시피대 의대 자비드 버틀러(Javed Butler) 박사는 “심부전은 만성적 파괴적인 심장-신장-대사계 질환으로 전세계적으로 6000만명 이상의 환자에게 악영향을 끼치고 있다”면서 “심부전 유병률이 날로 증가함에 따라 새로운 치료 옵션이 절실한 상황”이라고 지적했다.

심박출계수 감소 심부전은 전체 심부전 발생사례들의 절반 이상을 차지하고 있다. 심근이 효과적으로 수축하지 못해 심근 기능이 정상적일 때에 비해 체내에서 혈액이 충분하게 공급되지 못하게 된다.

베링거인겔하임의 모하메드 아이드(Mohamed Eid) 임상개발‧의학 및 심대사계‧호흡기계 치료제 담당 부사장은 “전체 심부전 환자들의 절반 정도가 불행히도 진단 후 5년 이내에 사망하는 것으로 알려져 있다”며 “사망 위험성은 심부전으로 인해 입원할 때마다 증가한다”고 언급했다. 이어 “지난 6월 유럽연합(EU) 집행위원회가 심박출계수 감소 심부전 적응증 추가를 승인한 데 이어 이번에 FDA가 같은 내용으로 ‘자디앙’의 적응증 추가를 승인한 것은 사망 위험을 낮출 수 있음을 입증한 덕분”이라고 평가했다.