2024~2025절기 코로나19 및 인플루엔자 국가필수예방접종(NIP)이 지난 9월 20일부터 내년 4월 30일까지 순차적으로 진행된다.

질병관리청과 대한의사협회 대한감염학회 등은 겨울철 코로나19(신종코로나바이러스감염증)와 인플루엔자바이러스(독감)의 동시 유행에 대비하기 위해 65세 이상 어르신, 면역저하자, 만성질환자, 감염취약시설 입원․입소자 등 고위험군 대상자에게 코로나19, 인플루엔자 동시 예방접종을 권고하고 있다.

코로나19는 지난 여름에 정점으로 치달아 8월 중순부터 9월초까지는 코로나19 치료제(항바이러스제 및 항체치료제)가 전국적으로 바닥 나 특정 대학병원에나 가야 겨우 맞을 수 있을 정도로 품귀현상을 빚었다. 지금은 코로나19가 소강 상태에서 감소세로 접어들었으나 올 겨울 새로운 변이 바이러스가 출현하거나 겨울철 계절적 특성에 의한 면역력 감소, 환경적 요인(대기오염, 한랭건조한 기후, 밀집된 실내생활 등)에 의해 다시 유행할 가능성이 있다.

게다가 코로나19가 동절기 인플루엔자 유행과 맞물려 동시에 유행할 경우 중증화율과 치명률이 높은 고위험군은 생명을 위협받거나 치료 후 중대한 후유증을 겪을 수 있어 동시 예방접종이 강력하게 권고된다.

독감예방백신의 특징과 비교 우위

독감예방백신은 국내에서 사노피파스퇴르, 글락소스미스클라인(GSK), CSL시퀴러스 등 3개 다국적제약사와 SK바이오사이언스, GC녹십자, 보령바이오파마, 한국백신, 일양약품, 메디팁(시퀴러스 백신 유통사) 등 6개 토종제약사가 내놓고 있다. 

정부는 해마다 NIP사업에 참여할 독감백신 물량을 경쟁 입찰을 통해 조달한다. 최저가로 특정 업체에만 몰아주는 게 아니라 낮은 가격을 쓴 업체에 더 많은 물량을 배정하되 높은 가격을 쓴 업체에도 상당량을 분배한다. 이는 백신의 안정적인 공급량 확보, 국내 백신산업 육성이란 정책적 차원에서 이뤄진다. 백신은 국가안보와 국민 생명권보호에서 중대한 역할을 하기 때문이다.

올해의 경우 1170만회분(도스)의 독감백신이 NIP 물량으로 풀렸으며 GC녹십자가 265만도스, SK바이오사이언스가 255만도스, 사노피가 215만도스, 일양약품과 한국백신이 각각 200만도스, 보령바이오파마가 125만도스를 배정받았다. 

여기에 GSK도 소아 NIP에 독감백신 ‘플루아릭스테트라’를 공급하기로 했다. 이로써 시퀴러스, 메디팁를 제외한 모든 회사들이 NIP 대상에 포함됐다. 

독감백신은 해마다 바이러스주가 바뀌고, 제약사에서 글로벌 또는 자국의 생산물량을 설정해 당해 연도에 모두 소진해야 한다. 판매하지 못하는 물량은 전량 폐기해야 되기 때문에 NIP에 상당량을 공급하고 나머지는 비(非) NIP 시장에 내다 팔게 된다. 고위험군(6개월~13세 어린이, 임신부 포함)이 아닌 일반 성인은 자기 부담으로 백신을 맞아야 한다.

독감 예방백신 무료접종(NIP) 일정 독감백신은 일종의 ‘이중가격제’로 유통된다. NIP로 조달되는 물량은 상대적으로 싸게 공급되지만 비 NIP 물량은 보다 높은 가격에 병의원에 공급된다. 물론 과잉생산이나 과당경쟁이 이뤄질 경우 더 낮은 가격에 병의원에 공급될 수도 있다. 올해 국가출하승인 독감백신물량은 약 3000만도스여서 NIP물량(1170만도스)를 제외한 물량이 시장에서 경쟁하게 된다. 이를 통해 제약사와 병의원은 별도의 부가가치를 올릴 수 있다. 

3가 백신 대 4가 백신 

독감백신은 국내서 현재 4가 백신만 공급되고 있다. 2015년 4월에 글락소스미스클라인(GSK) 한국법인이 국내 최초로 4가 독감백신을 출시하기 전에는 3가 백신만 있었으나 대략 2017년을 기점으로 4가 백신 공급량이 늘면서 지금은 3가 백신이 사라졌다.

그런데 최근 4가 백신 무용론이 제기되고 있다. 독감백신은 세계보건기구(WHO)의 권고에 따라 A형 바이러스주 2종 H1N1·H3N2과 B형 2종 빅토리아·야마가타 중 그 해 유행할 것으로 예상되는 바이러스주를 조합해 만든다. 3가백신은 A형 2종과 B형 2종 중 하나만 포함하는 반면 4가백신은 A형 2종과 B형 2종 모두 포함한다. 

3가 백신이 사라진 것은 B형 미스매치(mismatch) 때문이었다. 2000년대 들어 B형 바이러스 두 가지가 동시에 유행하는 사례가 자주 보고됐다. 2001~2012년 연 12회 동안 WHO의 예상과 실제로 유행한 B형 바이러스주가 달랐던 비율은 약 60%에 달했다. 즉 매칭(일치율 70% 달성)이 일어난 해는 10년 중 3~4년에 불과했다. 그래서 2012~2013년 북반구 인플루엔자 시즌과 2013~2014년 남반구 인플루엔자 시즌부터 4가 백신으로 전환해 공급하라는 권고가 내려지면서 현재까지 글로벌 독감백신 시장은 4가 백신 위주로 공급되고 있다.

하지만 2020년 이후 야마가타 계통의 B형 인플루엔자바이러스가 검출되지 않으면서 WHO와 미국 식품의약국(FDA)은 4가에서 3가 백신으로 전환할 것을 권고하고 있다. 

실제로 FDA는 올해 유정란 배양 독감백신에 A형 Victoria 2022 (H1N1), A형 Thailand 2022 (H3N2), B형 Austria 2021(빅토리아 계열)만 포함하도록 권고했다. 야마가타 계열 B형 바이러스는 추천하지 않았다. 다만 미국 이외의 지역에서는 야마가타 계열의 B형 바이러스인 Phuket 2013을 추천했다. 

이에 따라 2025년부터는 4가 백신이 사라지고 다시 3가로 환원할 가능성이 높은 것으로 점쳐지고 있다.

2024~2025절기에 국내에 공급되고 있는 유정란 배양 4가 백신에는 FDA 추천 4가 백신 바이러스주와 동일한 항원이 들어가 있다.

또 2024~2025절기에 국내에 공급된 세포배양 방식 4가 백신에는 A형 Idaho 2018(H1N1), A형 Indiana 2018(H3N2), B형 Singapore 2016(야마가타 계열), 야생형(wild type) Iowa 2017 바이러스주가 들어 있다.

반면 FDA가 추천한 같은 절기 세포배양 백신 바이러스주는 A형 Wisconsin 2022 (H1N1), A형 Massachusetts 2022(H3N2), B형 Austria 2021(빅토리아 계열) 등 3가지가 추천됐다. 

유정란 배양 vs 세포 배양 

전통적인 인플루엔자 백신은 유정란에서 바이러스를 배양하는 방식으로 생산됐다. 1945년에 처음으로 이 생산방식이 허가 받은 이후 70여년 동안 유지됐다. 그러나 1개의 백신을 생산하기 위해서 보통 1~2개의 유정란이 필요하다, 백신 생산을 위해 대량의 유정란을 사전에 확보하는 게 보통 어려운 일이 아니다. 유정란을 준비하는 단계부터 백신이 생산되기까지는 6개월 정도가 소요된다. 더욱이 닭은 사육하거나 유정란을 배양하는 과정에서 투입되는 항생제나 보존제, 신종플루·조류독감 유행으로 인한 유정란 안전성 위협 등이 백신 공급을 절멸케 하는 위험요소로 잠재돼 있다. 게다가 항생제나 보존제, 계란단백질에 대한 알레르기를 보이는 사람은 백신을 맞을 수 없었다. 또 닭 사육과 배양 후 폐기물 처리에서 빚어지는 환경오염도 무시할 수 없다.

이에 등장한 게 세포배양 방식의 독감백신이다. 포유류의 동물세포(주로 개의 신장세포)에서 무균 배양기를 통해 생산하기 때문에 제조 과정에서 항생제나 보존제를 사용하지 않는다. 생산기간도 유정란 배양보다 짧은 2~3개월이면 충분하다. 조류독감 등에 의한 유정란 수급을 걱정할 필요도 없다. 계란 알레르기로 인한 백신 거부반응이 없으므로 알레르기 환자도 안심하고 접종받을 수 있다.

그러나 세포배양 방식은 유정란 배양 방식보다 역사가 짧아 안전성 및 유효성 면에서 동등 또는 우월한지 아직도 논란이 존재한다. 생산 단가가 유정란 배양 방식보다 높은 것도 보편화의 걸림돌이 되고 있다. 세포배양 독감백신(유전자재조합 독감백신 포함)에 들어가는 바이러스주의 종류도 다르다. 왜냐하면 세포배양 백신에 들어가는 바이러스주는 유정란에서 배양되지 않기 때문이다. 다만 FDA 등이 연구를 통해 자연계의 ‘야생’(비 돌연변이) 인플루엔자바이러스와 가장 유사한, 세포배양이 가능한 바이러스를 낙점해주면 이를 바탕으로 백신을 생산하게 된다.

한편 유정란 배양 독감백신은 계란 배양 과정에서 ‘계란 적응 변화’(egg-adapted changes)를 거쳐 원래의 바이러스가 변이될 수 있다. 이는 인체내 면역계에서 덜 효과적인 항체를 생산하게 만들 수 있다. 다시 말해 백신 접종효과를 떨어뜨릴 수 있다. 

따라서 세포배양 대 유정란배양 독감백신의 선택에서 이런 배경을 감안해야 한다. 국내서 세포배양 백신은 SK바이오사이언스의 ‘스카이셀플루’, 시퀴러스의 ‘플루아드쿼드’ 등 단 두 가지다. 제품 정보에 세포배양이라고 명기돼 있는지 확인해야 한다. 

참고로 ‘Journal of Infectious Diseases’에 게재된 한 연구에서 2017-2018년 독감 시즌 동안 65세 이상의 미국 메디케어(Medicare 공공의료보험) 수혜자 중 세포 배양 백신은 표준 용량의 유정란 배양 백신보다 독감 관련 입원에 대한 보호 효과가 더 컸다. 그러나 이러한 차별성은 2018-2019년과 2019-2020년 독감 시즌에는 나타나지 않았다. 그래서 두 가지 백신의 비교우위는 더 많은 세월이 흘러야 또렷하게 드러날 것으로 보인다.

독감백신이나 코로나백신의 이름은 해마다 변한다. 해다마 항원(바이러스주)이 바뀌고 당해 연도에만 쓰이고 폐기되기 때문이다. 예컨대 SK바이오사이언스의 독감백신인 ‘스카이셀플루’의 경우 이를 ‘어근’처럼 쓰고 해마다 ‘접사’가 달라지며 미세하게 명칭이 바뀐다. 숫자를 넣기도 하고 영어 한글발음을 살짝 바꾸기도 하고, 어근 뒤나 앞에 수식어를 붙여 제품명을 바꾼다. 따라서 의약품정보 사이트나 식약처 홈페이지에서 해당 백신을 검색하는 것도 쉬운 일은 아니다. 다만 제품의 기본 틀은 바뀌지 않으므로 바이러스주의 종류를 제외한 나머지 정보가 크게 변화하지는 않는다. 이를 감안한 백신정보 검색의 정밀성이 요구된다.

고령층을 겨냥한 고용량 vs 면역증강(고감수성) 백신 대결

독감백신은 무료로 이뤄지는 NIP가 중심을 차지하지만 외국산임을 앞세워, 또는 항원항체 면역반응 데이터를 내세워, ‘고령 건강 걱정’ ‘효심’ 등을 자극하는 메시지를 던지는 ‘감성 마케팅’을 동원하는 비NIP(비보험) 백신 시장의 경쟁도 치열하다. 

올해는 사노피와 CSL시퀴러스가 65세 고령에 특화된 고면역원성 백신으로 시장 확장을 노린다.

지난해 먼저 시장에 진입한 CLS시퀴러스와 올해 처음 진입하는 사노피가 2024-2025년 독감 시즌에 처음으로 맞붙고 있다.

시퀴러스의 ‘플루아드쿼드’ 4가 백신은 2022년 식약처 허가를 받아 2023-2024 시즌에 맞춰 첫 출시됐다. 세포배양 백신이라 올해 사용한 백신의 바이러스주는 바뀐 게 없다. 

플루아드쿼드는 면역증강제 'MF59'를 포함한 4가 인플루엔자 백신으로 3가 인플루엔자 백신 ‘플루아드’를 기반으로 B형 인플루엔자 바이러스 1종을 추가해 개발됐다. 고령층에 면역증강제를 통한 면역반응 크기와 폭, 기간을 개선한 게 특징이다. 

면역증강제는 항원에 대한 면역반응을 증강시키는 교차면역 효과를 유도해 백신에 포함된 바이러스주가 실제 유행하는 바이러스와 일치하지 않는 ‘백신 미스매치 현상’을 최소화할 수 있다.

면역증강 백신의 경우 접종 후 최대 1년까지 면역원성을 유지할 수 있어 6개월 이후 면역원성이 감소하는 기존 독감 백신 대비 오랜 기간 예방효과를 보인다고 시퀴러스 측은 설명한다. 따라서 한 번 접종으로 독감 유행의 두 번째 피크인 이듬해 봄철까지 효과를 기대할 수 있다고 주장한다.

플루아드 쿼드가 선제적으로 진입한 시장에 올해는 사노피의 ‘에플루엘다 테트라’가 후속 진입하면서 65세 고령층을 대상으로 독감백신 경쟁에 불을 붙였다. 

에플루엘다는 기존 백신보다 4배 더 많은 항원을 포함해 높은 면역반응을 유도하는 기전이다. 백신 당 포함된 헤마글루티닌(HA) 항원이 에플루엘다는 60마이크로그램으로 기존 백신의 15마이크로그램보다 4배 많다. 

그 결과 에플루엘다는 표준용량 백신 대비 독감 감염을 24.2% 더 예방했다. 또 독감 관련 폐렴 질환 발생률을 39.8%, 심각한 심폐질환 발생률은 17.7%, 독감 및 폐렴으로 인한 입원율을 64.4%, 심폐질환으로 인한 입원율을 16.7%, 모든 원인으로 인한 입원율은 8.2%씩 더 낮췄다. 표준용량 독감 백신 대비 안전성 프로파일이 유사해 새로운 안전성 문제가 제기되지 않았다. 이는 65세 이상 고령자 수만 명을 대상으로 한 여러 해에 걸친 여러나라의 리얼월드 임상연구 결과를 메타분석한 것이어서 신뢰가 간다. 

국내 65세 이상 인구의 독감 예방백신 접종률은 2020년 이후 매년 80%를 웃돌고 있다. 이는 WHO 유럽지역위원회의 권고안인 75%를 훨씬 상회하는 수치다. 그러나 높은 독감 예방 접종률에도 불구하고 65세 이상 고령자는 전체 독감 사망자 중 80% 이상을 차지하며 여전히 독감으로 인한 합병증, 입원, 사망에 집중적으로 노출되고 있다.

이는 고령자일수록 독감의 위험성은 증가하는 반면, 독감 백신에 대한 면역반응은 감소하기 때문이다. 특히 고령자는 면역기능 감소나, 동반 기저질환으로 인해 인플루엔자 감염과 합병증 발생에 취약하다. 또 백신 접종 이후 획득하는 예방효과 유지기간이 젊은 성인에 비해 짧다. 실제 유행하는 바이러스주와 백신에 함유된 바이러스주가 일치하지 않을 때 고령자는 더 큰 타격을 입는다.

미국 질병통제예방센터(CDC) 보고에 따르면 젊은 성인에서 임상적 백신의 감염 예방(항체반응 발현) 효과는 70~90%로 추정되지만 고령자에서는 유행 바이러스의 종류에 따라 17~53%에 불과한 것으로 보고 있다. 

이에 대한감염학회는 2023년 성인예방접종 개정안을 통해 65세 이상 고령자의 독감 감염과 연관된 입원, 합병증 예방을 위해 에플루엘다테트나 플루아드쿼드 같은 고면역원성(고용량 또는 면역증강) 백신을 접종하기를 권고하고 있다. 

사노피의 데이터를 앞세운 마케팅 공세에 CSL시퀴러스 측은 “고용량 인플루엔자 백신이 단순히 항원량을 늘렸다면 플루아드쿼드는 독점적인 기술력을 통해 개발한 면역증강제(Adjuvant)인 MF59가 면역반응을 개선해 예방 효과를 높인다는 점에서 차이가 있다”고 강조했다.

특히 3년의 인플루엔자 시즌(2017-2020) 동안 미국 내 9000만명 이상의 인플루엔자 환자 리얼월드데이터(RWD) 기반 임상연구에서 면역증강 3가 인플루엔자백신(aTIV)과 고용랑 3가 독감백신(HD-TIV)의 효과를 비교한 최초의 rVE 임상연구에서 65세 이상 연령대는 대등한 백신 예방 효과를 보였다고 설명했다. 즉 독감으로 인한 응급실 방문 및 입원 예방에서 통계적으로나 임상적으로 유의미한 차이가 발견되지 않았다는 것이다. 

사노피와 시퀴러스 양사는 65세 이상의 독감백신 접종은 대부분 NIP로 이루어지고 있지만 고령자에게서 나타나는 낮은 백신 효능과 합병증 위험을 고려할 때, 상당한 시장 확장 가능성이 존재한다고 판단해 고령자 특화 독감백신 마케팅을 펼치고 있다. 애초에 없던 시장 수요를 창출할 것인가, 미충족 수요를 부각시켜 소비자의 지갑을 열 것인가는 경영학 또는 마케팅학 관점에서도 흥미로운 부분이다.

문제는 비용이다. 당초 이들 백신의 가격은 10만원을 넘어설 것으로 예측됐으나 10이라는 숫자가 주는 저항감 때문인지 9만원 이하에서 가격대가 형성될 것으로 보인다. 무료 NIP를 맞을 것인가, 보다 강력한 독감 예방을 위해 9만원을 지출할 것이냐는 소비자의 선택에 달려 있다.