브리스톨마이어스스큅(BMS)은 PD-1 억제제 계열 면역관문억제제인 ‘옵디보주’(Opdivo 성분명 니볼루맙, Nivolumab)를 초기 비소세포폐암(NSCLC) 수술 전후 모두에 투여하면 수술 전에 단독 투여하는 것에 비해 암의 종양 재발, 진행, 사망 등의 위험을 줄여줄 수 있다고 22일 오전(현지시각) 발표했다. 

옵디보는 이미 지난해 3월 4일, CheckMate-816 임상 데이터를 바탕으로 동일 계열 미국 머크(MSD)의 PD-1 억제제 ‘키트루다주’(Keytruda 성분명 펨브롤리주맙, Pembrolizumab)와 로슈의 PD-L1 억제제 ‘티쎈트릭주’(Tecentriq 성분명 아테졸리주맙, atezolizumab)을 제치고 초기 비소세포폐암에서 수술 전에 종양 축소 및 진행 억제 목적으로 투여하는 신보조요법제(neoadjuvant)로 미국 식품의약국(FDA)로부터 적응증을 추가 획득한 바 있다. 하지만 초기 비소세포폐암의 수술 후 보조요법제로는 적응증을 갖지 못해 경쟁의 간극이 컸다.

이번에 수술 후 투여에서도 좋은 결과를 냄에 따라 올 들어 수술 전후 초기 비소세포폐암 환경에서 긍적적인 데이터를 내놓은 MSD의 키트루다, 아스트라제네카(AZ)의 PD-L1 억제제인 ‘임핀지주’(Imfinzi 성분명 더발루맙 Durvalumab)와의 면역관문억제제 시장경쟁에서 대등한 자리를 차지하게 됐다. 

BMS는 이날 2기에서 3b기까지의 절제 가능한 비소세포폐암 환자를 대상으로 한 3상 ‘CheckMate-77T’ 임상시험의 긍정적인 결과를 냈다. 

그동안 초기 NSCLC에 대한 항암치료에서 의사들은 어떤 약물을 선택해야 하는지 외에 PD-1/L1 억제제가 수술 전후에 필요한지, 아니면 단 한 번의 치료 기간만으로 충분한지에 대해 논쟁해왔다.

지금까지 이 질문에 직접 답할 수 있는 임상시험은 없었는데 CheckMate-77T 결과가 어느 정도 명확한 해답을 제공했다는 게 BMS의 입장이다.

옵디보는 수술 전 사용하는 신보조요법제 승인의 근거가 된 CheckMate-816 임상에서 옵디보+백금착제 이중 항암화학요법제 병용요법(실험군)이 이중(두 가지) 항암화학요법제 단독요법(대조군)과 비교해 무사건생존기간(event-free survival, EFS)이 유의할 만한 수준으로 개선됐음을 입증했다. 즉 종양의 진행, 재발, 사망으로 이어질 위험이 대조군에 비해 37% 낮게 나타났다.

BMS는 CheckMate-77T 임상에서 수술 전 및 수술 후에 동시 사용하는 보조제로서 옵디보를 평가한 결과 무사건생존율의 개선 정도가 CheckMate-816보다 큰 것으로 나타나 신보조요법(수술 전) 외에 보조요법(수술 후)로도 유익한 점을 입증했다. 구체적 수치는 다가올 의학학술대회에서 발표될 예정이다. 더욱이 CheckMate-816은 1b~3a기 환자를 대상으로 진행한 반면, CheckMate-77T는 보다 암이 진행된 2~3b기 환자를 대상으로 했다.

앞서 키트루다는 올해 6월초 열린 미국임상종양학회(ASCO 2023)에서 ‘Keynote-671’ 임상 결과 수술 전후 초기 비소세포폐암이라는 조건에서 42%라는 무조건생존율을 보였다. 

아스트라제네카의 임핀지의 경우 아직 초기 절제가능한 비소세포폐암에서는 확보된 적응증이 없다. 하지만 올해 4월 14~19일 미국 플로리다주 올랜도에서 열린 미국 임상연구협회(AACR) 연례 학술회의에서 유망한 결과를 발표했다. 

3상 ‘AEGEAN’ 임상시험의 중간 분석 결과,  절제 가능 초기(IIA-IIIB) 비소세포 폐암 환자들을 대상으로 수술 전에 ‘임핀지’와 항암화학요법제를 병용하는 신보조(neoadjuvant)요법과 수술 후 ‘임핀지’ 보조요법제 단독요법을 진행한 결과 항암화학요법제 단독요법의 신보조요법과 위약만 투여하는 보조요법을 진행한 대조군에 비해 무사건(event-free) 생존기간이 통계적, 임상적으로 유의하게 개선됐다. 즉 종양의 재발, 진행, 사망에 이른 비율이 대조군에 비해 32% 낮게 나타났다.

또 다른 1차 평가지표였던 병리학적 완전반응(pCR)도 임핀지 병용군이 17.2%로 집계돼 대조군의 4.3%를 확연하게 압도했다. 

CheckMate-77T, Keynote-671, AEGEAN 임상시험 모두 2~3b기 환자를 등록했다. 

BMS는 다른 두 경쟁사 임상시험과 마찬가지로 CheckMate-77T를 통해 옵디보가 환자의 생명을 연장할 수 있는지를 평가하는 작업을 계속 진행 중이다. 키트루다는 Keynote-671의 중간분석에서 수술 전후 초기 비소세포폐암 환자의 사망위험을 27% 감소시켰지만 통계적 유의성을 충족하지 못했다.

CheckMate-618의 3년 추적조사에서 신보조요법제로서의 옵디보는 38%라는 전체생존율을 달성했으며, 분석시점에서 데이터는 미성숙 상태여서 장기생존율이 더 긍정적으로 나올 가능성이 있다.

로슈의 PD-L1 억제제 ‘티쎈트릭주’(Tecentriq 성분명 아테졸리주맙, atezolizumab)는 2021년 10월 15일, 면역관문억제제로는 처음으로 수술 후 또는 백금착제 항암제 사용 후 초기 비소세포폐암 치료제(보조요법제) 적응증을 승인받았다.

하지만 올해 1월 27일, 키트루다는 IB기(T2a, 종양크기 4cm 이상), 2기, 3A기 비소세포폐암 성인 환자에서 외과적 절제술과 백금 기반 화학요법 이후 단독 보조요법제로 FDA 승인을 받았다. 이로써 키트루다는 미국에서 PD-L1 발현에 관계없이 전이성 비소세포폐암 치료제와 비소세포폐암 수술 후 보조요법으로 허가된 유일한 면역항암제가 됐다. 이 적응증은 지난 9월 15일 유럽 의약품청(EMA) 약물사용자문위원회(CHMP)로부터 적응증 추가 권고를 이끌어냈다.

키트루다가 초기 비소세포폐암의 수술 후 보조요법으로 허가를 받은 시점은 티쎈트릭보다 늦었지만 올해 1월에 티쎈트릭(2기, 3A기)보다 광범위한 라벨을 일거에 획득함으로써 열세를 만회했다.

이에 뒤질세라 로슈도 Impower-030 임상시험을 통해 다른 경쟁약과 유사한 수술전후 신보조요법제 + 수술 후 보조요법제 환경에서 티쎈트릭을 평가 중이며 판독이 지연돼 2024년 상반기에 결과가 나올 것으로 예상된다.