말초신경병증(Peripheral neuropathy)은 중추신경게, 뇌, 척수에서 온 메시지를 몸의 나머지 부분으로 전달하는 말초신경에 문제가 생긴 것이다. 예컨대 말초신경은 손이 차가울 때 신체에 일러주는 등 다양한 역할을 한다. 고장이 나며 몸의 여러 부분이 따끔거리거나, 저리거나, 근육이 약화될 수 있다.
말초신경증은 광범위해서 신체에 영향을 미치는 부위도 넓고 복잡다기하다. 하나의 신경, 또는 동시에 여러 개의 신경에 영향을 미칠 수 있다. 다양한 의학적 증상을 보이되 때때로 뚜렷한 원인이 없다. 연간 인구 10만명당 77명꼴로 신규 발생하고 미국에서는 약 2000만명이 이 질환에 시달리는 것으로 추산된다.
자율신경, 운동신경, 감각신경에 복합적인 이상 원인
말초신경병증은 자율신경, 운동신경, 감각신경에 영향을 미친다. 신체적 외상, 반복적인 부상, 감염, 대사장애, 독소와 일부 약물에 대한 노출이 주 원인이다.
얼굴신경에 영향을 미치는 안면신경마비(Bell’s Palsy, 벨씨마비)처럼 하나의 신경 또는 신경군에 영향을 미친다. 당뇨병 환자에서 발병 위험이 높다. 고혈당을 해결한다면 신경 손상을 예방하거나 조금이라도 더 줄일 수 있다. 손목터널증후군은 단일 신경에 영향을 미치는 대표적인 예다.
치료는 근본적인 원인을 제거하거나, 통증 등 증상 완화와 추가적인 손상을 예방하는 것을 목표로 한다. 유독성 독소가 원인으로 의심되면 독소에 대한 노출을 제거하거나, 약물 복용을 중단함으로써 신경 손상을 막을 수 있다. 치료약물을 투여하면 통증 완화, 화상, 저림, 따가움을 줄일 수 있다. 김상범 강동경희대병원 신경과 교수의 도움말로 말초신경병의 약물치료에 대해 알아본다.
통증 완화를 위해 마약성 진통제, 항우울제 투여
우선 통증 완화에는 카르바마제핀(Carbamazepine)과 같은 뇌전증에 쓰이는 약물, 벤라팍신(VEnlafaxine)과 같은 항우울제. 옥시코돈(Oxycodoe)이나 트라마돌(Tramadol)과 같은 마약성 진통제(opioid painkiller)가 쓰인다. 오피오이드는 안전성 경고가 뒤따른다.
둘록세틴, 우울증·불안장애·당뇨병성말초신경병증·섬유근육통 등에 두루 사용
둘록세틴(Duloxetine)은 화학요법(소염진통제, 항암제 등)으로 인한 신경병증을 가진 사람들을 도울 수 있다. 국내 대조약(오리지널)은 릴리와 SK케미칼의 ‘심발타캡슐’이다. 선택적 세로토닌 및 노르에피네프린 재흡수 억제제(SSNRI)로서 현재 우울증, 불안증, 당뇨병성 말초신경병증에 의한 통증, 섬유근육통, 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)에 적절히 반응하지 않는 골관절염의 통증 치료에 사용된다.
둘록세틴은 우울증을 앓고 있는 사람들에게 부족한 세로토닌과 노르에피네프린의 분비를 늘려 영향을 미친다. 성인 우울증을 치료하는데 사용되며 최소 7세 이상 어린이와 성인의 불안장애를 치료하는데도 사용된다. 당뇨병 또는 당뇨병성 신경병증으로 인한 신경통이나 요통·골관절염에 의한 통증, 만성 근육통 등을 치료하는 데 쓰인다.
둘록세틴은 최소 13세 이상의 성인과 어린이에게서 섬유근육통(만성통증)을 치료하는데도 사용된다.
이 약은 항우울제인 이소카르복사지드(Isocarboxazid)·페넬진(Phenelzine)·트라닐사이프로민(Tranylcypromine), 항생제 리네졸리드(Linezolid), 메틸렌블루주사(Methylene Blue injection), 파킨슨병 치료제인 라사길린(Rasagiline)과 세레길린(Selegiline) 등 MAO 억제제를 사용하기 5일 전이나 투여 14일 후에 둘록세틴을 복용해서는 안 된다. 위험한 약물 상호작용이 일어날 수 있다.
어떤 젊은이들은 처음 항우울제를 복용했을 때 자살에 대한 생각을 한다. 기분이나 증상의 변화에 정신을 바짝 차리고 새로운 증상이나 악화되는 증상은 의사에게 보고해야 한다. 주치의는 정기 진료시 경과를 확인해야 한다. 가족이나 다른 간병인들도 기분이나 증상의 변화에 주의를 기울여야 한다. 의사와 상의하지 않고 둘록세틴을 복용하는 것을 멈추지 말아야 한다.
둘록세틴은 이 약에 알레르기가 있으면 복용해선 안 된다. 구토 예방에 대한 각성제, 오피오이드, 허브추출물, 우울증, 정신질환, 파킨슨병, 편두통, 심각한 감염, 메스꺼움 등으로 약을 복용하고 있다면 의사에게 확실히 알려야 한다. 이런 증상에 해당하는 약들은 둘록세틴과 상호작용해 세로토닌증후군(serotonin syndrome)으로 불리는 심각한 질환을 일으킬 수 있다. 세로토닌 작용이 심하게 일어나는 것으로 고혈압, 빠른 심작박동을 초래한다.
둘록세틴은 7세 미만에게 사용이 허가되지 않았다. 심장 문제나 고혈압, 간 또는 신장 질환, 느린 소화, 발작, 출혈 문제, 협각 녹내장, 조울증, 약물 중독, 자살에 대한 생각, 많은 양의 음주가 있었다면 의사에게 말해야 한다.
가바펜틴, 과도한 흥분 억제해 신경성 통증 완화
가바펜틴(gabapentin)은 항경련제이며 발작과 고통의 원인에 관여하는 체내 신경전달물질과 신경에 영향을 미친다. 최소 3세 이상 어린이와 성인의 부분 발작을 치료하기 위해 다른 약과 함께 사용된다.
국내에서 가바펜틴은 부분발작과 신경병성 통증에 쓰인다. 여기서 신경병성 통증의 범주에는 당뇨병성 말초신경병증, 척수손상에 따른 신경병증성 통증, 복합부위 통증증후군, 다발성경화증, 척추수술후 통증증후군, 절단 등으로 인한 ㅅ신경병증성 통증, 삼차신경통, 암성 신경병증성 통증, 에이즈(HIV감염증) 환자의 신경병성 통증 등이 포함된다.
미국에서는 국내 적응증과 거의 동일하다. 다만 같은 가바펜틴 성분이라도 미국에서 그랄리스(Gralise) 브랜드는 신경병성 통증 관리에만 사용되고 간질에는 쓰지 않는다. 호리잔트(Horizant)는 신경통증과 하지불안증후군(restless legs syndrome, RLS)을 치료하는 데 사용된다.
가바펜틴은 특히 노인이나 만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자에게 생명을 위협하는 호흡 문제를 일으킬 수 있다. 호흡이 매우 느린 경우 응급치료를 받아야 한다. 어떤 사람들은 가바펜틴을 복용하면서 자살이나 행동 변화에 대해 생각한다. 기분이나 증상의 변화에 신경을 써야 한다. 새롭게 나타났거나 악화되는 증상은 의사에게 보고해야 한다.
가바펜틴이 자신에게 어떤 영향을 미칠지 알 때까지 운전이나 위험한 활동을 피해야 한다. 어지럼증이나 졸음은 넘어짐, 사고, 또는 중상을 초래할 수 있다.
가바펜틴을 복용하다가 갑자기 중단하는 것은 바람직하지 않다. 이 약에 알레르기가 있는지 주의하고 COPD와 같은 폐질환, 신장질환(또는 투석 중인 경우), 당뇨병, 우울증, 기분장애, 자살에 대한 생각이나 행동, 약물중독, 발작(가바펜틴을 발작 치료를 위해 복용하지 않는 경우), 간질환, 심장병, (RLS 환자가) 낮에 수면을 취하거나 야간 근무자인 경우에는 의사에게 알려야 한다.
프레가발린, 가바펜틴의 후속제품으로 생체이용률 높아
가바펜틴의 후속 제품으로 개발된 프레가발린(pregabalin)은 2004년 미국에서 의료용으로 승인됐고 국내에 2006년 출시됐다. 가바펜틴과 마찬가지로 대상포진후 신경통, 당뇨병성 신경병증 등에서 효과를 인정받았다. 프레가발린은 성인 뇌전증 환자의 부분발작 치료에 보조제로 사용되며 말초 및 중추 신경병증성 통증, 섬유근육통의 치료 등에 사용된다. 성인의 범불안장애(GAD)에도 사용될 수 있다.
장에서 약물이 흡수되는데 생체이용률은 프레가발린이 90% 이상으로 가바펜틴보다 40~60% 높다. 일반적으로 가바펜틴 1800mg까지는 용량에 비례해 효과가 증가하고 그 이상에서는 생체이용률이 감소하는 것으로 알려져 있다. 프레가발린은 용량에 비례해 효과가 증가하며 흡수와 분포의 변화를 예견할 수 있어 임상에서 사용하기 더 용이하다.
발작억제제로 쓸 경우 가바펜틴에서 프레가발린으로 스위치한다면 점진적으로 가바펜틴 용량을 줄여서 발작 빈도가 증가할 위험을 최소화해야 한다. 반면 신경통증 완화 목적이라면 즉시 바꾸는 게 권장된다. 두 약의 작용기전과 효과는 대등소이하다.
레보카르니틴, 지방산 분해 촉진하지만 심뇌혈관 후유증 개선에 처방
레보카르니틴(Levocarnitine)은 지방산을 미토콘드리아로 옮겨 이를 분해해 에너지를 생산하는 데 관여하는 중요한 효소다. 레보카르니틴은 카르니틴 결핍증을 치료하는 데 사용된다. 의약품 설명서에 기재되지 않은 용도로 흔히 쓰인다.
국내서는 카르니틴결핍증, 허혈성심장질환에 의한 심근대사장애(협심증 및 급성심근경색), 뇌혈관질환에 의한 2차적 퇴행 억제나 개선 등으로 허가돼 있으나 미국에서는 말초신경병증에 흔히 쓰인다.
레보카르니틴은 라이신, 메티오닌, 암모늄(NH₄+)이온을 함유한 비타민B 복합체 중 하나로 자연발생적인 물질이지만 그렇다고 안심해도 되는 것은 아니다.
신장질환(또는 투석 중인 경우), 발작한 적이 있는 경우, 혈액 희석제(와파린(Warfarin), 쿠마딘(Coumadin, 와파린의 상품명), 얀토벤(Jantoven, 와파린의 상품명)을 사용하며 주기적인 INR(international normalized ratio, 1.1 이하가 정상이지만 2~3점에만 들어도 심방세동이나 폐나 다리의 혈전을 와파린으로 개선한 증거가 됨)이나 프로트롬빈시간 검사를 받는 경우에 주의해야 한다. 식품의약품안전처는 2019년 1월 이 약이 발진, 두드러기, 안면부종 등의 부작용을 야기할 수 있으며 요독증 환자에서 경증의 근무력증을 초래할 수 있다는 내용을 부작용 표시 문구에 추가했다.
레보카르니틴은 태아에게 해를 끼칠 것으로 예상되지 않지만 임신 중이거나 임신할 계획이 있다면 의사에게 말해야 한다. 레보카르니틴이 모유를 통해 전달되는지, 아니면 수유아에게 해를 끼칠 수 있는지는 알려지지 않았다. 레보카르니틴을 사용하는 동안 모유를 먹여서는 안 된다.
쿠텐자 패치, 매운 고추의 캡사이신 성분이 통증 완화에 도움
쿠텐자 패치(Qutenza patches)는 국내에서는 쓰이지 않지만 고추의 매운 맛을 내는 캡사이신(Capsaicin) 활성성분을 함유하고 있다.
미국서 쿠텐자 패치는 대상포진을 앓은 사람들의 신경통, 당뇨병에 의한 족부의 말초신경병증을 치료하는 데 사용된다. 쿠텐자 패치는 의료 전문가가 부착하도록 돼 있다. 고추 알레르기가 있거나 캡사이신 패치에 알레르기 반응을 보인 경우엔 사용하지 말아야 한다.
캡사이신은 어디에 바르든 불에 타는 듯한 느낌을 줄 수 있다. 심한 불편감이나 피부잘적이 나타나면 얼음찜질이나 통증 완화제로 치료할 수 있다. 쿠텐자 패치를 붙인 부위에 심한 화상, 통증, 부기, 물집이 나타난 경우엔 즉시 의사의 진료를 받아야 한다.
쿠텐자가 태아에게 해를 끼칠지는 알려지지 않았다. 이 약을 사용하는 동안 임신 중이거나 임신할 계획이 있으면 의사에게 말해야 한다. 캡사이신 패치가 모유를 통해 전달되는지, 수유아에게 해를 끼치는지는 알려지지 않았다. 아기에게 젖을 먹일 때에는 쿠텐자를 가슴 부위에 붙이지 말아야 한다. 의사의 조언 없이 이 약을 18세 미만의 사람에게 사용하지 말아야 한다.
카르바마제핀, 조증에 쓰이지만 신경충동 줄여 진통 효과
카르바마제핀(Carbamazepine)은 항경련제이다. 간질에 의한 발작, 삼차신경통, 당뇨병성 신경병증 등 발작과 신경통을 일으키는 신경충동을 줄여 진통 효과를 낸다. 조증이나 조울증에 의한 조(燥) 상태, 정신분열증의 흥분 상태를 치료하는 데 사용된다. 이밖에 의약품 설명서에 나열되지 않은 다양한 용도로 사용된다.
골수 억제 이력이 있거나, 이 약에 알레르기가 있는 경우, 아미트립틸린(Amitriptyline)·데시프라민(Desipramine)·독세핀(Doxepin)·이미프라민(Imipramine)·노르트립틸린(Nortriptyline) 등 항우울제를 복용하는 경우에 카르바마제핀을 복용해서는 안 된다.
상당 수 약들이 혈액의 카르바마제핀을 올리거나 낮출 수 있고, 이는 부작용을 일으키거나 이 약을 덜 효과적이게 만들 수 있다. 마찬가지로 카르바마제핀은 특정 다른 약물의 혈액 수치에 영향을 미쳐 효과적이지 못하게 되거나 부작용을 증가시킬 수 있다.
카르바마제핀은 심각한 혈액문제, 생명을 위협하는 피부발진이나 알레르기 반응을 일으킬 수 있다. 만약 열, 특이적인 위약함, 출혈, 타박상, 또는 물집이 생기고 벗겨지는 피부 발진을 가지고 있다면 의사에게 연락해야 한다.
어떤 사람들은 발작 억제제를 복용하면서 자살에 대해 생각을 한다. 기분이나 증상의 변화에 신경을 써야 한다. 새로운 증상이나 악화되는 증상을 의사에게 보고해야 한다. 괜찮게 느껴지더라도 의사에게 먼저 묻지 않고 이 약을 끊지 말아야 한다.
임신 중이라면 의사의 조언 없이 카르바마제핀 복용을 시작하거나 중단하지 말아야 한다. 최근 14일 동안 MAO 억제제를 복용한 경우 카르바마제핀을 사용하지 말아야 한다. 위험한 약물상호작용이 일어날 수 있는 MAO 억제제로는 후라졸리돈(Furazolidone), 이소카르복사지드(Isocarboxazid), 리네졸리드(Linezolid), 페넬진(Phenelzine), 라사길린(Rasagiline), 세레길린(Selegiline), 트라닐사이프로민(Tranylcypromine) 등이 있다.
카르바마제핀은 특히 아시아 혈통을 사람들에게 심각하거나 생명을 위협하는 피부 발진을 일으킬 수 있다. 의사는 위험도를 평가하기 위해 약을 시작하기 전에 혈액검사를 권할 수도 있다.
심장질환, 간질환, 신장질환, 녹내장, 포르피린증, 낮은 나트륨, 우울증, 기분 장애, 자살하고 싶은 기분이나 행동 등이 나타나면 의사와 상의해야 한다.
페니토인, 일부 발작 증상 완화, 뇌의 충동 지연시켜 통증 완화
페니토인(Phenytoin)은 항경련제로 뇌의 충동을 늦추는 작용을 한다. 발작 조절에 사용되지만 모든 종류의 발작을 커버할 수 없어 의사가 적합한 약인지 판단하게 된다.
에이즈 치료제인 델라비르딘(Delavirdine, 상품명 리스크립터 Rescriptor)를 복용하거나 에토틴(Ethotoin, 상품명 페가노네 Peganone), 포스페니토인(Fosphenytoin, 상품명 세레비엑스 Cerebyx), 메페니토인(Mephenytoin, 상품명 메산토인 Mesantoin) 등에 알레르기가 있는 경우 페니토닌을 사용하면 안 된다.
임신 중이라면 의사가 지시하지 않는 한 이 약을 복용하지 말아야 한다. 페니토닌은 태아에게 해를 끼칠 수 있지만 이 약을 복용하지 않아 임신 중에 발작을 일으키는 것은 산모와 아기 모두에게 해를 끼칠 수 있다. 만약 이 약을 복용하는 중에 임신했다면 의사의 조언 없이 약을 먹는 것을 멈추지 말아야 한다. 발작 조절은 임신 중에 매우 중요하며 발작을 예방하는 이점이 페니토닌을 사용함으로써 발생하는 어떤 위험보다 클 수 있다.
페니토인 복용 중 기분이나 행동의 변화, 우울증, 불안, 마음의 동요, 적대적이거나, 안절부절 못하고 지나치게 활동적인 상태, 자살에 대해 생각이나 자해 충동 등 새롭게 나타나거나 악화되는 증상이 있다면 의사에게 보고해야 한다.
이밖에 심장질환, 간질환, 당뇨병, 뼈가 가늘어지는 비타민D 결핍 또는 다른 조건, 포르피리아(porphyria, 피부나 신경계에 영향을 미쳐 증상을 일으키는 유전적 효소장애), 아시아 혈통(경우에 따라 피부반응 위험을 결정하기 위한 혈액검사 필요) 등이 나타나거나 해당되면 부작용에 신경써야 한다.
국소마취제 패치나 캡사이신 함유 크림 바르면 국소적 통증 완화에 효과적
의사들은 말초신경병증 통증에서 일시적 국소적 통증 완화를 위해 리도덤(Lidoderm)과 같은 피부 패치를 처방할 수 있다. 이 안에는 국소마취제인 리도카인이 들어 있다. 붕대처럼 크기에 맞게 잘라 쓸 수 있다.
국내에선 캡사이신 패치가 없지만 크림 제형이 나와 있다. 다림바이오텍의 ‘다이악센크림’은 당뇨병성신경증, 대상포진에 의한 신경통, 류마티스관절염, 골관절염에 의한 통증에 적응증을 갖고 있다. 0.075%(0.75mg/g) 농도의 크림을 통증을 완화시키는 데 도움이 된다.
이부프로펜(Ibuprofen)과 같은 비스테로이드성 소염제(NSAID)는 통증을 조절하는 데 도움이 되며 일반약이라 처방전이 필요가 없다.
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