- 국내 장정결제 ‘PEG 2종‧OSS 1종’ 총 3가지 허가 … 각 품목별 장단점 분명
11~12월은 건강검진 최대 성수기다. 건강보험 가입자라면 누구나 1~2년에 한 번씩 국가건강검진을 받게 되는데, 연말은 검진자가 가장 많이 몰리는 시즌이다. 만 40세 이상이라면 국가암검진도 챙겨야 한다.
국내 사망 원인 1위인 암은 국가 차원에서도 종합적인 관리를 위해 국가암검진 사업을 추진하고 있다. 일상생활에서 위험요인을 피하는 것만으로 예방이 어려워 검진을 통한 조기발견이 중요하다.
그 중에서도 대장암은 갑상선암을 제치고 최대 발생 2위를 기록했다. 사망률은 폐암, 위암 등에 이어 3위다. 가장 확실한 대장암 예방법으로 꼽히는 대장내시경은 대장암의 선별이나 위장관 출혈의 원인을 찾기 위해 진행된다. 이밖에 배변습관 변화에 따른 증상 개선도 파악, 염증성장질환 진단, 이물질 제거, 종양에 의한 협착과 출혈의 치료 등을 목적으로 시행된다.
하지만 대장내시경을 받기 망설이는 사람들이 많다. 고역스런 준비 과정 때문이다. 2018년 국립암센터 조사에 따르면 대장암 검진을 받지 않는 이유로 ‘검사 과정이 힘들어서’라는 응답이 다른 암종보다 10%이상 높게 나온 것으로 조사됐다.
대장내시경을 하려면 식사 제한과 금식 이후, 장세척제(장정결제)를 먹어 장을 비워야한다. 장정결제는 특유의 구역감을 불러일으키는 불쾌한 맛은 물론 2~4L나 되는 엄청난 양을 먹어야 하는 어려움이 있다. 이계원 양주예쓰병원 호흡기(내분비)내과 진료부장의 도움말로 장정결제에 대해 알아본다.
국내 허가받은 장정결제 PEG 2종‧OSS 1종
현재 국내에서 허가를 받은 장정결제는 크게 3가지 유형이다. 가장 많이 활용되는 등장성 제제인 PEG(Polyethylene glycol, 폴리에틸렌글리콜) 함유 4L‧2L 제제, 고장성 제제인 OSS(oral sulfate solution, 경구용 황산염 용액제) 약물이다. 이와 함께 자극성 하제(변비약)와 삼투성 하제(대장의 수분을 늘림)를 복합한 SPMC 제제가 있다. 용량별로는 3L를 기준으로 고용량과 저용량으로 나눈다.
등장성 PEG 제제는 4L 고용량과 2L 저용량 … 건강하고 변비 없으면 저용량
의사들은 여전히 검사 수월한 고용량 선호 … 저용량은 PEG 함량 높고, 염류는 줄여
등장성 제제인 PEG는 비흡수성 등장성이므로 전해질이나 대사 이상 등의 변화가 적다는 점에서 매우 안전한 약물로 꼽힌다. 국내에서 가장 많이 쓰고 있다.
PEG 제제는 전해질과 복합되므로 PEG-ELS(electrolyte lavage solution, 전해질 세척액) 복합제라고도 한다. 고용량은 4L 제품이 많다. 태준제약 ‘코리트산’(Colyte Powder 성분명 폴리에틸렌글리콜 Polyethylene Glycol, 염화칼륨 potassium chloride, 탄산수소나트륨 Sodium Bicarbonate, 염화나트륨 Sodium Chloride, 무수황산나트륨 Sodium Sulfate Anhydrous), 알보젠코리아 ‘콜론라이트산’(Colonlyte Powder, 성분명 코트리산과 같음) 등이 대표적이다.
4리터 고용량 PEG 제제는 1992년 미국 식품의약국(FDA)의 승인을 받았다. PEG-ELS 용액은 비흡수성 등장성이므로 체중, 생체징후, 생화학적 전해질 또는 대사 이상, 발효 등에 의미 있는 변화없이 안전하면서도 장정결 효과가 매우 우수하다. 10분마다 250ml씩 마시는 방법과 500ml씩 일정 간격을 두고 8회에 걸쳐 분복하는 방법이 있다.
중증 심부전 환자를 제외하고 만성질환이 동반돼 있거나 전해질 불균형이 있는 환자도 안전하게 사용할 수 았는 게 장점이다. 대장 점막의 조직학적 변화를 일으키지 않아 염증성 장질환 환자에게 유용하다.
1990년대에는 쓴맛이 나 환자들이 불쾌해하는 황산나트륨(sodum sulfate)은 빼고, PEG3350은 늘리고, 다른 염의 농도를 낮춘 sulfate-free PEG 전해질 세척제(SF-ELS)로 개발됐다. 그러나 PEG 역시 기실 따지고 보면 화장품이나 플라스틱제품의 원료로 역한 맛이 나지 않을 수 없다.
대표적으로는 태준제약의 ‘코리트에프산’(Colyte-F Powder)은 1포(55g)에 500ml씩 물을 부어 총 8포 4L를 복용하게 된다. 포 당 함유 성분은 폴리에틸렌글리콜3350(Polyethylene Glycol 3350) 52.5g, 염화칼륨(potassium chloride) 0.185g, 탄산수소나트륨(Sodium Bicarbonate) 0.715g, 염화나트륨 (Sodium Chloride) 1.4g 등이다.
반면 코리트산 1포(총 8포 섭취)엔 폴리에틸렌글리콜3350 29.5g, 염화칼륨 0.37g, 탄산수소나트륨 0.84g, 염화나트륨 0.7325g, 무수황산나트륨 2.8425g 등이 들어 있다.
2006년 2L의 제품이 FDA 승인을 받은 뒤에는 저용량을 찾는 환자가 늘었다. 저용량 등장성 PEG 제제에는 아스파탐(aspartame)이 첨가돼 체내에서 페닐알라닌(phenylalanine)으로 대사되므로 페닐케톤뇨증(phenylketonuria) 환자라면 주의해야 한다. 아스코르브산염(ascorbate)는 글루코스6인산탈수소효소(glucose-6-phosphate dehydrogenase) 결핍 환자에서 용혈을 초래할 수 있어 심한 신부전 환자는 주의가 필요하다.
2리터대 저용량 PFG 제제로는 태준제약 ‘쿨프렙산’(Coolprep Powder), 알보젠코리아 ‘에스콜론산’(S-colon Powder), 한국파비스제약 ‘맥스쿨산’(Maxcool Powder), 한국팜비오 ‘하프렙산’(Haprep Powder), 동인당제약 ‘크린콜씨산’(Cleancol C Powder) 등이 꼽힌다.
고용량의 아스코르브산염은 장에서 일부만 흡수되고 나머지는 흡수되지 않은 채로 삼투작용을 해 설사를 유도한다. 조제액은 2L로 절반 정도 줄어들었지만 추가적으로 물1L를 복용해야 해 총 복용량은 3L다.
PEG3350을 50g대에서 40g대로 낮추고 대신 아스코르브산염 함유량을 높인 NER1006제품이 시장에 출시됐다. 대표적인 게 태준제약의 ‘크린뷰올산’(Cleanviewal Powder)으로 조제액은 1L이고 추가로 물 1L를 복용해 총 용량은 2L다. 2017년 9월 유럽의약품청(EMA), 2018년 5월 미국 FDA, 2019년 8월엔 국내에서 승인됐다.
다만 탈수에 취약한 고령의 수검자와 심한 신부전 환자에서 주의가 필요하다. 1L조제액에 추가해 2L이상 충분한 수분 섭취(총 3L)가 필요하다는 의견도 있다. NER1006은 고령에서도 비교적 안전하게 사용될 것으로 여겨지며 향후 시판 후 효과와 안전성에 대한 추가적인 연구가 필요하다.
NER1006 중에서도 태준제약이 2019년 1월 식품의약품안전처 허가를 얻은 ‘크린뷰올산’(Cleanviewal Powder, 개발 코드명 TJP-008)은 다른 동일 제제와 비교해 나트륨 함량을 줄였다. 3상을 통과했으나 현재 다양한 환자군을 대상으로 시판 후 효과와 안전성에 대한 연구(4상)가 진행 중이다.
2014년 미국소화기내시경학회(ASGE) 지침서는 건강하고 변비가 없는 수검자는 4L PEG가 저용량 PEG보다 더 우수하지 않다고 밝혔다. 다양한 임상시험 등에서도 건강하고 변비가 없는 수검자들은 저용량 PEG가 고용량에 비해 열등하지 않다는 결과들이 나왔다. 그럼에도 불구하고 완벽한 검사를 원하는 의사들은 여전히 4L 고용량을 선호한다. 4L와 2L 제제는 건강보험 급여가 이뤄지지만 크린뷰올산이나 변비제 형태의 장정결제에는 급여가 적용되지 않는다.
황산염이 전혀 들어가지 않는 SF(sulfate-free) ELS 장정결제는 주로 PEG3350의 삼투 효과에 의해 이뤄진다. 다만 여전히 4L의 고용량을 복용해야한다는 단점이 있다. 을지대 의대 소화기내과 김정호 변정식 교수의 연구 결과 100명의 내시경 환자를 대상으로 각각 50명씩 일반 PEG 함유 장세척액과 황산이 SF-PEG 장세척액을 복용케 한 결과 검사 준비 상태에 대한 우수, 양호, 불량 등의 비율은 각각 2, 43, 5 대 0, 41, 9로 유효성에서는 큰 차이가 없는 것으로 나타났다. 하지만 해석 여지에 따라 SF-PEG는 불량이 날 확률이 상대적으로 높다고 볼 수 있어 여전히 일반 PEG 함유 장세척액이 애용되고 있는 실정이다.
‘양 줄이고 한입에 쏙’ 장정결제 트렌드 바꾼 OSS제제 … 한국팜비오 ‘오라팡정’
고장성 삼투성 제제인 OSS다. 알약형 OSS 제제는 복용량이 적어서 순응도가 높다는 장점으로 시장에 나왔으며 한국팜비오가 세계 최초 개량신약으로 출시한 ‘오라팡정’(Orafang Tab)이 대표적이다. 3가지의 황산염(Tri sulfate) 제제를 함유하고 있다. 1정에 황산나트륨(sodium sulfate) 1125mg, 황산칼륨(potassium sulfate) 201.07mg, 황산마그네슘magnesium sulfate) 102.86mg 등에 시메치콘(simethicone) 11.43mg이 첨가돼 있다.
오라팡정은 검사 전날 초저녁에 약 14정을 425ml 물과 함께 복용하고 그 후 1시간 동안 물 425ml를 두 차례 더 복용한다. 이후 약 10~12시간이 지난 검사 당일 오전에 약 14정을 425ml 물과 함께 복용하고 그 후 1시간 동안 물 425ml를 두 차례 더 복용한다. 결국 총량은 2550ml로 다소 줄었다.
복용량이 적어 순응도가 높은 OSS 제제는 체내에 잘 흡수되지 않는 음이온으로 삼투 효과를 나타내며 황산염는 수분과 전해질의 이동이 없어 안전하다. 아직까지 중증의 간부전과 신부전 환자 사이에서의 안전성에 대한 자료가 부족해 이들 환자에서는 선별적 사용이 필요하다.
OSS는 일시적으로 요산을 증가시킬 수 있으므로 통풍 환자는 주의가 필요하다. 2010년 미국 FDA는 OSS를 2일 분할 복용으로만 승인했고 2013년엔 유럽의약품청(EMA)이, 2015년엔 식품의약품안전처가 승인했다.
2018년에는 국가암검진 대장 내시경 전처치하제로도 허가됐다. 다만 비급여라 자기 부담으로 복용해야 한다. 대표적으로 한국파마 ‘크리콜론정’(Cricolon-S), 넥스팜코리아 ‘넥스콜론정’(Nexcolon), 부광약품 ‘이지콜론정’(Ezcolon) 등이다. 이들 제품은 전부 인산이수소나트륨일수화물 1102.0mg, 인산수소나트륨무수물 398.0mg을 함유하고 있다.
한국파마의 ‘크리콜론에스정’은 인산이수소나트륨일수화물 734.7mg, 인산수소나트륨무수물 265.3mg으로 함량이 줄었다. 그러나 앞서 3제품은 총 32정을 먹는 반면 크리콜론에스는 총 48정을 복용해야 한다.
이처럼 OSS는 최근 정제형으로 개발돼 더욱 복용이 간편해졌다. 정제형은 액상 조제의 불편함과 불쾌한 맛 등의 단점을 보완해 수검자의 만족도가 높은 편이다. 현재 액상 제제는 생산이 중단돼 자취를 감췄다.
그러나 OSS 제제 중 인산나트륨을 함유한 OSP(oral sodium phosphate) 제제는 효과와 순응도는 좋지만 두 가지 측면에서 중요한 부작용이 나타날 수 있다. 첫째는 일시적인 고인산혈증으로 인해 인산칼슘(calcium phosphate)이 축적된 후 신장과 같은 연조직에 침착돼 급성인산신장병증이 발생할 수 있다. 둘째는 강한 삼투 작용으로 인한 혈장 내 수분 손실이 발생해 탈수가 발생할 수 있다.
급성인산신장병증의 위험인자는 여성, 신부전, 장정결 동안 부족한 수분 섭취, 12시간 이내 짧은 간격의 분할 복용, 고혈압, 고령, 이뇨제‧비스테로이드성소염제‧레닌-앤지오텐신억제제 등 동반약물의 복용 등이다.
급성인산신장병은 드물지만 신장 기능의 영구적 장애와 장기 투석을 초래할 수 있으므로 신기능이 저하된 환자에서는 특히 사용에 주의가 필요하다. 2008년 12월 미국 FDA는 허가사항 내 명시로 박스 경고를 추가했으며 처방전 없이 살 수 없도록 변경했다.
국내에서 액상형의 OSP 제제가 2019년 11월 허가사항 변경으로 장세척 관련 내용이 삭제됐다. 현재는 장세척 용도로는 정제형 제제만 사용 가능하다. 2011년 12월 식품의약품안전청은 급성인산신장병증에 대한 주의사항을 담으 의약품 안전성 서한을 발표했다.
마시는 OSS 제제로는 태준제약 ‘수프렙액’, 한국팜비오 ‘수클리어액’, 한국맥널티 ‘이노프리솔루션액’ 등은 17ml 한 포에 공히 무수황산나트륨 17.5g, 황산칼륨 3.13g, 무수황산마그네슘 1.6g 등이 들어 있다.
황산염 정제형에 시메티콘 320mg을 함유한 한국팜비오의 임상시험 약물인 ‘PBK-1701TC’는 기존 OSS 액상형 하제와 비교한 결과 95.5% vs 98.2%로 장정결 효과가 동등했고 기포 발생과 수검자들의 순응도, 맛 거부감, 재복용 의향 등에서 모두 더 우수했다. 안전성에서는 구역, 구토 증상이 더 적었고 유의미한 전해질 이상은 없었다. 현재 국내서 3상을 진행 중이며 허가는 나지 않았다.
자극성 하제(SP) + 삼투성 하제(MC) 복합 SPMC 제제
병합제제 SPMC는 장의 연동운동 증가시키는 자극성 하제인 소듐피코설페이트(sodium picosulfate, SP)와 장의 체액을 유지하는 삼투성 하제(magnesuim citrate, MC)로 구성돼 강력한 장 정결 효과를 보인다.
한국팜비오 ‘피코라이트산’(Picolight Powder)·‘피코솔루션액’(Picosolution Soln), 페링제약 ‘피코프렙산’(Picoprep Powder), 제일약품 ‘피콜렙산’(Picolep Powder), 대원제약 ‘피코네이드산’(Piconade Powder), 한국콜마 ‘켐라이트산’(Chemlight Powder), 씨엠지제약 ‘씨엠라이트산’(CM Light Powder) 등이 있다.
분말 제제로 물에 녹여 복용하고 검사 전날약 300ml의 조제액과 추가로 물 2L이상을 복용해 총 복용량은 약 2.5~3L다. 적은 용량으로도 대장정결의 효과가 높고 맛이 좋아 기존의 4L PEG-ELS 복용에 어려움이 있던 경우 순응도를 높이는데 좋은 대안이 될 수 있다. 2012년 7월 미국 FDA의 승인을 받았다.
한국팜비오가 2012년 1월부터 국내에 판매하고 있는 ‘피코라이트산’은 영국의 다국적 제약사인 페링으로부터 들여온 제품이다. 국내 최초로 소듐피코설페이트(sodium picosulfate)와 경질산화마그네슘(light magnesium oxide), 무수구연산(anhydrous citric acid)를 함유한 복합제(일명 SPS-MC)다. 피코라이트산은 유럽에서 보편적으로 처방되는 약물로 대장내시경 및 대장X선 검사, 수술 전처치 등에 쓰는 하제로 사용되고 있다.
제품 내에 자극성 하제인 소듐피코설페이트, 삼투성 하제인 무수구연산, 염류성(삼투성) 하제인 경질산화마그네슘을 동시에 포함하고 있어 장세척력이 뛰어나면서도 체내 전해질 이상 같은 부작용은 최소화한 매우 안전한 약물로 평가받고 있다. 특히 1세 이상의 소아와 노인에게 투여해도 안전하다. 구토감과 복부팽만감을 일으키는 기존 장세정제와 달리 알칼리성 이온음료를 마시는 것처럼 오렌지향이 나고 뒷맛이 개운한 게 무엇보다도 소비자들을 끄는 장점이다.
비흡수성인 PEG와 달리 SPMC는 피코라이트산(sodium picosulfate)로 인해 장내 전해질 불균형과 수분 축적이 발생할 수 있으며 고령에서 드물지만 저나트륨 혈증이 발생할 수 있다. 고마그네슘혈증의 위험성이 있어 심한 신부전 환자와 횡문융해증 환자는 금지다.
경도의 오심, 구토, 복통 등의 부작용이 발생할 수 있으나 분할 복용으로 부작용은 감소될 수 있다. 분할 복용은 검사 전날 1회 복용보다 장정결 효과가 더 우수했다. SPMC는 일반적으로 파우더 형태의 제제로 물에 녹여서 복용해야하는데 충분히 녹이지 않은 상태에서 복용할 경우에는 식도나 위 점막에 화학적 손상이 발생할 수 있어 주의가 필요하다.
피코라이트산은 백색가루약으로 한포(포당 16g, 소듐피코설페이트 10mg, 경질산화마그네슘 3.5g, 무수구연산 12g 등)는 150㎖의 물에 타서 검사 전날 오전 8시에 한포를 마시고 이후 6~8시간 후에 한 포를 또 마신다. 총 300㎖만 먹으면 되는 셈이어서 복용이 훨씬 간편해졌다. 기존 코리트산 또는 콜론라이트산(4000㎖)에 비하면 마시는 용량이 13분의 1로 월등히 적으면서 장세척 효과는 동등하다. 약 3시간 안에 원하는 만큼의 장세척 효과를 기대할 수 있다. 환자순응도가 매우 높아지므로 대장내시경의 진단정확도도 높아지는 간접 효과를 기대할 수 있다.
모든 하제에서 분할 복용이 장정결 효과가 우수하고 순응도 더 좋아
분할복용과 비분할복용을 비교한 29개 무작위대조시험(randomized controlled trial, RCT) 메타분석에서 적절한 장정결은 고용량 PEG, 저용랑 PEG, SPMC, OSP등 모든 하제에서 분할복용이 장정결에 효과가 우수했고 순응도에서도 더 좋았다.
이런 연구를 바탕으로 2014년 미국소화기내시경학회(ASGE) 지침서에서는 분할 복용을 권고했고, 이후 추가 RCT 연구들을 바탕으로 2019년 유럽소화기내시경학회(ESGE)도 지침을 통해 분할 복용의 권고사항을 재확인했다.
오전 내시경에서는 분할 복용법이 전일 비분할 복용법보다 효과와 순응도면에서 더 우수하고 권장된다. 다만 오후 내시경에서는 수검자 개개인의 사정에 따라 당일 오전에만 한꺼번에 마시는 비분할 복용법도 좋은 대안이 될 수 있다. 모든 장정결제는 복용 완료 후 5시간이 지나면 점액성 장액의 분비가 증가해 장정결도는 낮아지므로 너무 지체하지 않는 게 바람직하다.
장정결제는 검사 전 최소 2시간 전에 모두 복용하고 복용 후 5시간 이내에 검사를 시행하는 게 원칙이다. 바람직하다.
염류 성분의 삼투성 장세척제는 주로 좌측 대장 점막에 아프타성 궤양을 유발할 수 있으므로 염증성 장질환이 의심되거나 진단받은 환자는 사용하지 않는 게 좋다.
목록
