바이엘의 계열 최초 비 스테로이드성 선택적 무기질 코르티코이드 수용체 길항제(mineralocorticoid receptor antagonist, MRA)인 ‘케렌디아정’(Kerendia 성분명 피네레논 finerenone)이 2형 당뇨병 관련 당뇨병성 신장병증(DKD) 치료제로 지난 9일(현지시각) 미국 식품의약국(FDA)로부터 시판승인을 받았다. 

2형 당뇨병과 관련된 만성 신장질환 환자의 신장기능 저하(사구체여과율의 지속적인 감소), 신부전(말기 신장병), 심혈관계 질환으로 인한 사망, 비 치명적 심근경색, 심부전으로 인한 입원 감소 등의 치료제로 승인됐다. 이로써 케렌디아는 MRA 계열 최초로 당뇨병성 신장 및 심장 질환에 대해 적응증을 획득한 약이 됐다.

이번 승인으로 혈액응고 억제제인 ‘자렐토정’(Xarelto 성분명 리바록사반, rivaroxaban)과 노인성 황반변성 치료제인 ‘아일리아주사’(Eylea 성분명 애플리버셉트, aflibercept)가 각각 2022~2024년(한국에서는 2021년 10월 3일), 2023년에 특허가 만료돼 특허 절벽에 내몰린 바이엘이 잠시 한숨을 돌릴 수 있게 됐다. 

제2형 당뇨병 환자의 약 40%가 만성 신장질환으로 발전하고 이들 중 상당수가 심혈관질환에 걸릴 위험을 안고 있다. 케렌디아는 심장기능을 저하시키고 섬유증과 염증으로 인한 신장 손상을 유발하는 체내 스테로이드(무기질 코르티코이드) 생성을 차단하도록 설계됐다.

FDA는 5600명의 당뇨병성 신장병 및 심장질환 환자를 대상으로 진행한 FIDELIO-DKD 3상 임상결과를 바탕으로 승인했다. 케렌디아+표준요법을 위약+표준요법과 비교해 신장 기능 악화 지연과 관련해 위약을 능가하는 결과를 얻었다. 여기에는 생존을 위해 투석이나 이식이 필요한 신부전을 막는 게 평가지표로 포함됐다. 

이 임상시험에서 케렌디아는 위약보다 심혈관 사망 또는 비치명적 심장마비, 뇌졸중 또는 심부전으로 인한 입원의 첫 발생까지의 복합 위험도 감소시키는 것으로 나타났다. 

심혈관 기능은 이번 FDA 승인의 2차 평가지표로 바이엘은 더 많은 환자를 등록하고 심혈관 문제에 대한 약물의 영향을 측정하도록 설계된 FIGARO-DKD 임상을 통해  개선효과를 입증했다. 

케렌디아는 이번 승인으로 SGLT2 억제제 당뇨병 치료제인 아스트라제네카의  ‘포시가정’(Farxiga, 성분명 다파글리플로진, dapagliflozin) 및 존슨앤드존슨(얀센)의  ‘인보카나정’(invokana 성분명 카나글리플로진 canagliflozin)과 대결하게 됐다. 바이엘이 먼저 케렌디아를 개발했지만 이들 경쟁약은 더 빠른 진척 속도를 보였다. 

인보카나는 2019년에 9월에 당뇨병성 신장질환 치료제로 승인됐다. 포시가는 지난 4월 30일에 당뇨병 여부와 상관없이 만성 신장질환 환자를 치료할 수 있도록 FDA 승인을 받았다. 이로써 포시가는 확고하게 인보카나를 앞설 수 있는 계기를 마련했다.

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임상시험을 교차비교하는 것은 까다롭지만 의약품 평가기관인 이밸류에이트파마(Evaluate pharma)는 작년 10월 케렌디아의 효과가 SGLT2 억제제가 설정한 높은 기준과 비교할 때 그다지 좋지 않다고 결론지었다. 이에 따라 2026년경에 최고 매출인 5억3300만달러를 올릴 것이라고 밝혔다. 반면 지난해 포시가 매출은 전년 대비 30% 증가한 19억6000만달러 수준이었다. 

이에 대해 세바스찬 구스(Sebastian Guth) 바이엘 미주지역 대표는 “케렌디아는 SGLT2 억제제와 경쟁하지 않는다”며 “ 케렌디아는 당뇨병 치료제가 아니며 환자의 혈당 조절에 간섭하지 않는다”고 말했다. 그는 “케렌디아는 신장과 심혈관 질환 발생과 진행을 모두 감소시키는 것으로 입증된 최초이자 유일한 치료제로서 제2형 당뇨병의 만성 신장질환 치료표준을 향상시킬 수 있는 위치에 있다”고 표현했다.

화이자의 ‘인스프라’(Inspra 성분명 에플레레논 Eplerenone))와 같은 일부 MRA(알도스테론 길항제, 칼륨 저류성)는 이미 고혈압을 치료하고 당뇨병성 신장질환과 함께 발생하는 염증 및 흉터를 완화하는 데 사용됐었지만 안전성 문제로 인해 지금은 사용이 제한적이다. 이 약은 현재 좌심실 부전에 의한 안정 환자의 생존기간 연장, 급성 심근경색 후 만성 심부전 환자의 생존기간 연장, 다른 고혈압약과의 병용요법 등으로 허가돼 있다. 

반면 바이엘은 케렌디아가 비 스테로이드성이므로 혈액 내 매우 높은 수준의 칼륨을 특징으로 하는 고칼륨혈증을 비롯한 부작용이 더 적을 것이라고 주장했다. 

케렌디아의 대규모 두 임상시험에서 부작용은 두 시험군 간에 유사한 비율로 발생했다. 그러나 고칼륨혈증은 위약에 비해 케렌디아 투여군에서 2배 더 빈번했다. FDA는 승인 시 부작용으로 명명했으며 강력한 CYP3A4 억제제를 병용하거나 부신기능 부전 환자는 케렌디아를 복용해서는 안 된다고 경고했다. 

이에 대해 바이엘은 고칼륨혈증 부작용 사례가 임상시험에서 거의 입원으로 이어지지 않았고 보고된 사망도 없었다며 다행이라고 간주했다. 환자들이 이미 고칼륨혈증을 유발하는 여러 약물을 복용하는 상태에서 이 정도의 부작용은 매우 미미한 것이라는 게 바이엘 관계자의 설명이다. 

케렌디아는 하루 한 번 복용하며 가격은 19달러로 책정돼 이달 말 시장에 출시될 예정이다.