원인이 되는 세균을 없애기 위해 항생제를 경구 투여하거나 정맥에 주사하는 게 골반염증성질환(PID)의 기본적인 치료방향이다. 환자 상태에 따라 입원치료를 해야 할 수 있다.
입원이 필요한 경우는 △수술해야 하는 응급상황(맹장염)을 배제할 수 없을 때 △난관난소 농양 △임신 △심한 질병, 구역질, 구토, 고열 △외래치료의 경구요법에 순응하거나 견뎌낼 수 없는 경우 △경구 항균 치료에 대한 임상반응이 없는 경우 등으로 국한된다. 기준을 충족하는지 여부를 따져야 한다.
청소년이 PID 치료를 위해 입원한 후 결과가 개선되었다는 증거는 없다. 외래치료에 대한 임상반응은 젊은 여성과 나이 든 여성 간에 비슷하다. 급성 PID를 가진 청소년을 입원시키는 결정은 나이든 여성에게 사용되는 기준을 동일하게 적용한다.
골반 내에 고름 주머니가 형성되거나 터져서 복막염으로 진행된 경우, 여러 치료를 진행했음에도 차도가 없다면 수술이 필요하다. 이지영 건국대병원 산부인과 교수의 도움말과 미국 질병통제예방센터(CDC) 지침을 바탕으로 PID의 진단과 치료에 대해 알아본다.
비경구 정맥주사 우선 후 경구치료 전환 모색
여러 무작위 임상시험이 비경구 치료의 효과를 입증했다. 그동안의 임상 경험상 경구 치료로의 전환 결정을 의사가 환자에게 안내해야 하며, 일반적으로 임상 개선 후 24~48시간 안에 시작할 수 있다. 난관난소 농양이 있다면 최소 24시간 입원 관찰이 권고된다.
흔히 권장되는 비경구요법은 △12시간마다 세포테탄(Cefotetan) 2g 정맥주사와 12시간마다 독시사이클린(Doxycycline) 100mg의 경구 또는 정맥주사 투여 △6시간마다 세폭시틴(Cefoxitin) 2g 정맥주사와 12시간마다 독시사이클린 100mg의 경구 또는 정맥주사 투여 △8시간마다 클린다마이신(Clindamycin) 900mg 정맥주사하고, 8시간마다 겐타마이신(Gentamicin) 2mg/kg을 정맥주사 또는 근육주사한 데 이어 8시간마다 유지용량(1.5mg/kg)을 투여한다. 이는 매일 단회 용량(3~5mg/kg)으로 대체할 수 있다.
정맥주사와 관련된 통증 때문에 독시사이클린은 가능하면 경구 투여하는 게 바람직하다. 경구나 정맥주사가 유사한 생물학적가용성을 발휘한다. PID 치료에 대해 매일 단회 투여량이 효과적인지는 평가되지 않았지만 불가피한 상황에서는 효율적이다.
비경구 세포테탄 또는 세폭시틴을 투여할 경우 임상 증상이 개선되면 24~48시간 이후에 하루 2회 100mg의 독시사이클린 경구치료를 최장 14일까지 진행해 완치할 수 있다.
클린다미아신/겐타마이신 주사요법은 클린다마이신(매일 4회 450mg) 또는 독시사이클린(매일 100mg)을 사용한 경구요법을 14일간 진행해 치료를 마칠 수 있다. 단 난관난소 농양이 있을 때는 클린다마이신(매일 4회 450mg)이나 메트로니다졸(metronidazole, 매일 2회 500mg)을 사용하고 독시사이클린으로 최소 14일의 치료를 완료한다. 독시사이클린 단일요법보다 혐기선 세균을 더 효과적으로 커버하기 위해서다.
다른 2세대 또는 3세대 세팔로스포린(Ceftizoxime, cefotaxime, ceftriaxone) 비경구요법의 효과를 지지하는 데이터는 제한적이다. 이같은 세팔로스포린 계열 약물은 혐기성 박테리아에 대해 세포테탄 혹은 세포시틴보다 활성이 떨어진다.
대안적 비경구요법, 암피실린/설박탐+독시사이클린, 광범위 스펙트럼: 난소난관농양 혐기성세균
이같은 비경구요법의 대안으로 암피실린/설박탐(Ampicillin/sulbactam) 복합제(3g을 6시간마다 매일 정맥주사) + 독시사이클린 병용(12시간마다 100mg을 경구 또는 정맥주사)은 적어도 한 번의 임상시험에서 광범위한 스펙트럼 커버리지를 가지는 것으로 나타났다. 이들 조합은 난소난관 농양을 가진 여성의 클리미디아균(C. trachomatis), 임질균, 혐기성 세균 등에서 효과적이다.
또 다른 임상시험에서는 1주일간 아지스로마이신(azithromycin) 단일치료(매일 500mg 1~2회 정맥주사 후 매일 250mg 5~6일 경구 복용) 또는 12일간의 메트로니다졸 치료와 병용하면 높은 단기 임상치료 효과를 볼 수 있다. 다른 처방들은 임상적으로 제한된 데이터를 갖고 있다.
근육주사요법과 경구제 병용 치료, 경증~중등도 급성 PID에 적합
근육주사제와 경구복용제는 경증~중등도로 심각한 급성 PID를 가진 여성들에게 고려될 수 있다. 이들 계열의 약물로 치료된 여성들은 임상 결과가 정맥주사와 유사하기 때문이다. 72시간 이내에 근육주사/경구복용제에 반응하지 않는 여성은 재평가해 진단을 확인하고 정맥주사를 해야 한다.
권고되는 처방은 △세프트리악손(250mg 근육주사 단회 투여)+ 독시사이클린 100mg 14일 동안 하루에 두 번 경구 투여+ 메트로니다졸 500mg 14일 동안 하루에 두 번 경구 투여(병용 혹은 비병용) △세폭시틴 2g 근육주사 단회 투여+ 동시에 프로베네시드(Probenecid) 1g 투여 + 독시사이클린 100mg 14일 동안 하루에 두 번 경구 투여 + 메트로니다졸 500mg 14일 동안 하루에 두 번 경구 투여(병용 혹은 비병용) △기타 3세대 비경구 세팔로스포틴(세프티족심(ceftizoxime) 또는 세포탁심(cefotaxime) + 독시사이클린 100mg 14일 동안 하루에 두 번 경구 투여 +메트로니다졸 500mg 14일 동안 하루에 두 번 경구 투여(병용 혹은 비병용) 등이다.
제3세대 세팔스포린 계열 약물은 혐기성 세균에 제한적이다. 따라서 급성 PID 치료에 혐기성 세균에 대한 확장된 커버리지가 중요하지 않다는 게 확인될 때까지는 3세대 세팔로스포린 요법에 메트로니다졸의 추가를 고려해야 한다.
이런 처방들은 PID에 다양한 커버리지를 제공하지만, 세팔로스포린의 최적 선택은 불분명하다. 2세대 세팔로스포린인 세폭시틴은 세프트리악손보다 혐기성 커버리지가 우수하다. 또 프로베네시드, 독시사이클린과 병용할 경우 PID를 가진 여성의 단기 임상반응에 효과적이었다. 세프트리악손은 임질균에서 상대적으로 나은 커버리지를 가지고 있다. 메트로니다졸을 추가하면 PID와 자주 연관되는 세균성질염도 효과적으로 치료할 수 잇다.
대체할 근육주사제 및 경구약 병용요법 … 세균성질염 혐기성세균엔 메트로니다졸 추가
다른 근육주사 및 경구요법제에 대한 정보는 제한적이지만 일부는 최소 한 번의 임상시험을 거쳤으며 광범위한 스펙트럼 적용 범위를 입증했다. 아지스로마이신은 하나의 무작위 임상시험에서 단일요법(매일 500mg 정맥주사 1~2회 후 매일 250mg씩 12~14일 복용) 또는 메트로니다졸과의 병용요법에서 단기적인 임상 효과가 있었다.
또 다른 연구에서는 아지스로마이신을 1주일에 1g씩 2주 동안 경구로 투여하면서 세프트리악손 250mg을 근육주사로 단회 투여하니 효과적이었다. 이런 대체요법에서 혐기성 세균을 커버하려면 메트로니다졸의 추가를 고려해야 한다. PID 치료를 위한 경구 세팔로스포린 사용에 관한 데이터는 발표되지 않았다.
퀴놀론 내성 임질균 출현으로 이를 포함한 요법은 PID 치료에 더 이상 일상적으로 권장되지 않는다. 알레르기로 인해 세팔로스포린 요법을 쓸 수 없는 경우 지역사회의 임질 유병률과 개인의 임질 위험이 낮다면 14일 동안 플루오로퀴놀론(레보플루오록사신 500mg 매일 1회, 오플록사신 400mg 매일 2회, 목시플록사신 400mg 경구 매일 1회)과 메트로니다졸 14일(500mg 경구 1일 2회)을 고려할 수 있다. 임질에 대한 진단검사는 치료를 시행하기 전에 반드시 받아야 한다.
임질에 대한 배양액이 양성이면 치료는 항균 민감도 검사 결과에 근거해 이뤄져야 한다. 검체가 퀴놀론 내성 임질균으로 판명나거나 항균 민감도를 평가할 수 없는 경우(핵산증폭검사만 가능) 감염병 전문의와 상담할 것을 권고한다.
성병 및 HIV 사전검사 필수 … 3일내 항생제 효과 없으면 입원치료 및 추가진단
질병 전염을 최소화하기 위해서는 치료가 완료돼 증상이 해소되고 성관계 동반자가 적절하게 치료될 때까지 성관계를 삼가도록 여성에게 지시해야 한다. 특히 임질과 클라미디아균 감염일 때 더욱 필요하며 이들은 성병뿐만 아니라 HIV 검사를 받아야 한다.
여성은 치료 개시 이후 3일 이내에 임상적 개선(예: 해열, 직접적 또는 반동적인 복부 연약성 감소, 자궁·부속기의 운동 연약성 감소)을 입증해야 한다. 외래치료로 근육주사 및 경구복용 병행치료 후 72시간 이내에 임상적 개선이 이루어지지 않은 경우 입원, 항생제 평가, 추가진단(복강경 진단 등)을 권고한다. 클라미디아나 임균으로 PID 진단을 받은 여성은 성관계자 치료 여부와 관계 없이 모두 치료 3개월 후 재검사를 받아야 한다. 만약 3개월 차에 재검사가 불가능하다면, 이 여성은 치료 후 12개월 이내에 진료를 받을 때마다 재검사를 받아야 한다.
섹스 파트너도 동반 치료 … 항생제 알레르기 주의 … 임신부는 입원후 정맥주사 치료
PID 증상이 시작되기 60일 전에 PID 여성과 성접촉을 한 남성은 PID의 병인이나 여성으로부터 분리된 병원채와 상관 없이 클라미디아와 임질에 대해 평가, 검사, 추정 치료를 받아야 한다. 여성의 마지막 성관계가 증상이나 진단이 시작되기 60일 전이었다면 가장 최근에 성관계를 가진 사람은 무조건 치료해야 한다. 클라미디아나 임질균에 의한 PID를 가진 여성의 남성 파트너는 종종 무증상이다. 남성 파트너를 치료에 연계시킬 수 있도록 최선을 다해야 한다.
페니실린과 세팔로스포린 사이의 알레르기 교차반응도은 페니실린 알레르기 이력이 있는 사람의 2.5% 미만에서 나타난다. 페니실린 교차반응성의 위험은 1세대 세팔로스포린에서 가장 높지만 대부분의 2세대(세폭시틴)와 모든 3세대(세프트리악손) 사이에서는 무시할 수준이다.
PID를 가진 것으로 의심되는 임산부들은 산모의 질병과 임신 전 분만 위험이 높다. 이들 여성은 입원 후 항생제 정맥주사로 치료받아야 한다.
에이즈 감염 여성, 증상과 치료효과에서 비감염과 큰 차이 없어 … IUD 제거 불필요
HIV 감염 여성과 HIV 감염이 없는 여성 사이에서 PID 임상적 특징은 잘 설명되지 않고 있다. 초기 관찰 연구에서, HIV 감염과 PID를 가진 여성들은 수술적 개입을 필요로 할 가능성이 더 높았다. 보다 포괄적인 관찰 및 통제된 연구에서 HIV 감염과 PID를 가진 여성은 PID를 가진 HIV 음성 여성과 비교했을 때 유사한 증상을 보인 것으로 파악됐다. 다만 난관난소 농양을 가질 가능성이 더 높다.
HIV 감염 여성은 권고된 비경구요법, 근육주사/경구요법 등에서 비슷하게 반응했다. HIV 감염 여성과 HIV 비감염 여성의 병원균은 비슷했지만, HIV 감염 여성이 Mycoplasma hominis와 연쇄상구균 감염률이 더 높았다. 이러한 데이터는 HIV 감염과 PID를 모두 가진 여성이 보다 적극적인 관리(예: 입원 또는 정맥주사치료)를 필요로 하는지 여부를 결정하는 데 충분하지 않다.
자궁내 피임 기구(Intrauterine Contraceptive Devices, IUD)는 가장 효과적인 피임법 중 하나이다. 구리 함유 또는 레보노게스트렐(levonorgestrel) 방출 IUD는 미국에서 사용할 수 있다.
IUD 사용과 관련된 PID 위험은 주로 삽입 후 처음 3주 이내에 제한적으로 나타난다. IUD 사용자가 PID 진단을 받는다고 해도 IUD를 제거할 필요가 없다. 그러나 권고사항에 따라 치료를 받아야 하며, 임상적 후속 조치가 철저히 이뤄져야 한다.
치료를 시작한 후 48~72시간 이내에 임상적 개선이 이루어지지 않을 경우 IUD 제거를 고려해야 한다. 임상 증거를 체계적으로 검토한 결과 치료성적은 일반적으로 IUD를 유지한 PID 여성과 IUD를 제거한 여성 간에 차이가 없는 것으로 나타났다. 이러한 연구는 주로 구리 또는 기타 비호르몬 IUD를 사용하는 여성을 포함했다. 레보노게스트렐 방출 IUD를 사용하는 여성의 치료효과에 대한 연구는 제공되지 않고 있다.
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