여성성기능장애의 약물치료 … 플리반세린·오스페미펜 FDA 신약도 있어
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우승훈 기자
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등록 2021-01-15 04:35:50
- 수정 2021-01-19 00:15:00
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- 남성보다 유병률 높아 … 부부갈등·삶의 질 저하 초래 … 감추지 말고 심리요법과 병용해야
흔히 발기부전 등 성기능장애가 있는 남성을 ‘고개 숙인 남성’이라고 한다. 여성에게도 이런 아픔을 가진 사람이 있다. 대부분의 사람들은 성기능장애는 당연히 여성보다는 남성에게 훨씬 더 많다고 생각하지만 실제로는 남성보다 여성의 유병률이 높게 나타난다. 전체 여성의 30∼50% 정도라는 통계가 있지만 실제로는 더 많을 것으로 의료계에서는 추정하고 있다.
여성 성기능장애(female sexual dysfunction, FSD)는 부부간의 갈등을 초래, 삶의 질을 크게 떨어뜨리는 등 문제가 될 수 있지만 대부분 치료하지 않고 그냥 넘긴다. 과거보다 나아졌다고 해도 성기능장애로 인한 고민을 털어놓는 게 여전히 터부시되고 있어서다. ‘벙어리 냉가슴’처럼 속에 담고 있을 뿐, 겉으로 드러내지 않는 예가 많다.
미국 식품의약국(FDA)은 2012년 집중 해결해야 할 우선순위 질병 중 하나로 여성 성기능장애를 꼽은 바 있다. 원인과 진단, 치료법, 예방 팁을 윤하나 이대 서울병원 비뇨기과 교수의 도움말로 알아본다.
성적욕구장애와 성적흥분장애가 절반 차지 ... 오르가슴 무감증 20%, 성교통 20%
여성의 정상적 성적 반응은 흥분기(excitement phase), 상승기(고원기 plateau phase), 절정기(orgasmic phase), 쇠퇴기(해소기 resolution phase)의 순으로 진행되며 각 단계에 맞는 생리적 반응이 일어난다.
여성은 성적으로 흥분되면 음핵(clitoris)과 음순(labia)가 충혈돼 예민해지고 질은 길어지고 넓어지며 윤활액이 분비돼 음경의 삽입을 용이하게 한다. 성적 자극을 받은 여자는 신경이 마법의 화학물질을 뿜으면서 음핵과 질벽에 핏발을 세운다. 질 점막의 실핏줄에 높은 압력이 가해지고 모세혈관의 미세한 틈새로 여출된 애액이 질벽을 적시게 된다. 이런 질의 윤활화에는 VIP(Vasoactive Intestinal Peptide), 산화질소(NO), 티로트로핀방출호르몬(Thyrotropin releasing, hormone, TRH, 갑상선자극호르몬(TSH) 분비를 유도), 서브탄스P(subtance P) 등이 관여한다.
하지만 이런 프로세스에 장애가 있다면 성적인 자극이 전해져도 생리적 반응이 없고, 쉽게 흥분 또는 쾌감을 느끼지 못해 스킨십이나 성관계에 흥미를 잃게 된다.
여성의 성기능장애란 성 행위와 관련하여 나타나는 성반응 주기의 장애 또는 성교 통증을 의미한다. 1999년 미국비뇨기질환재단(American Foundation for Urologic Disease, AFUD)의 성기능건강위원회(Sexual Function Health Council)은 미국 정신의학회 통계 및 진단 편람(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) 4개정판에 기초해 새로운 여성 성기능장애를 분류했다.
이 분류에 따르면 여성 성기능장애는 지속적으로 성적 욕구가 없거나 부족한 성적욕구장애, 충분하고 적절한 성적 자극에도 불구하고 흥분 단계에 도달하지 못하거나 또는 그 반응을 유지할 수 없는 성적흥분장애, 성적 흥분 상태에는 도달하지만 극치감(오르가즘)을 느끼지 못하거나 지연되는 극치감장애, 성교 시 통증이 발생하는 성적통증장애 등으로 분류할 수 있다.
이 중 가장 많은 게 성적욕구장애와 성적흥분장애로 성기능장애 환자의 절반 정도가 여기에 해당한다. 이어 극치감 장애가 30% 정도를 차지하며 섹스할 때 통증을 느끼는 성교통은 20% 정도다. 여러 장애가 복합적으로 나타나는 경우도 많다.
신체적·정신적·대인관계 요인 ... 다양하고 복합적인 원인으로 발생
여성의 성 반응은 정신적 요소, 주변 관련 요소(대인갈등, 품행이상 등), 신체적 요소가 복합적으로 연관돼 발생한다. 따라서 성기능장애의 원인은 다양하고 복합적이다. 해부학적으로는 신경계, 혈관계, 내분비계의 상호작용에 의해 성기능이 관장되는 만큼 이들 기능 증 어느 것에라도 영향을 줄 수 있는 질환이나 약물은 잠재적 또는 명시적으로 성기능장애를 초래할 가능성이 있다. 또 다양한 스트레스, 정서장애, 성지식의 무지 등으로 성기능이 저하될 수 있다.
성기능장애는 타고 날 수도 있고 후천적으로 획득되기도 하며 성기능장애의 범위는 특정 관계, 예컨대 남편과의 성생활에서만 나타난다거나 특정 상황에서만 나타날 수도 있다.
여성 성기능장애는 여성만의 문제에 국한돼는 것이 아니라 남성의 발기부전, 조루 등 성기능장애를 동반하는 경우가 많아 부부간의 갈등을 야기할 수 있다. 따라서 성기능장애의 징후나 증상이 있는 여성이라면 속으로 끙끙 앓거나, 주변 지인에게 고민을 토로하기보다 병원을 찾아 의료진과 상담을 받는 게 중요하다.
심리적 요인·기질적 이상 여부 구별해야 … 심리치료 또는 약물치료 결정
성기능장애가 있는 여성의 경우 심리적인 요인에 의한 것인지 신체의 기질적 이상에 의한 것인지부터 구별하는 게 중요하다. 이를 위해서는 기본적으로 상담을 통해 적절한 성지식을 제공받고, 파트너의 성생활에 대한 생각을 충분히 이해하며, 잘못된 성지식이나 습관을 파악해 교정하는 노력이 선행돼야 한다. 세부적인 치료를 위해 환자의 전신 상태와 심리적 상태를 정확히 파악하는 것도 필요하다.
기질적 질환을 알아내려면 정신과적, 부인과적, 비뇨기과적 다양한 진단방법을 동원해 검사와 상담을 부부가 함께 받는 게 권장된다.
심리적인 원인으로 성기능장애가 발생한 경우 심리적 안정을 유도하는 심리요법, 행동치료 등이 필요하다. 성행위에 대한 불안감 및 강박감을 제거하고 성교육으로 성의식의 변화에 초점을 맞추는 핵심이다. 심리적 원인에 의한 성기능장애 치료를 위해서는 무엇보다 부부간의 협조가 가장 중요하다.
신체의 기질적 요인에 의해 성기능장애가 생긴 경우에는 호르몬 보충요법과 중추신경계 작용 제제, 혈관확장제, 복합제 등의 약물치료가 필요하다.
에스트로겐·테스토스테론 투여 호르몬 보충요법, 증상 개선 효과
호르몬 보충요법은 중추신경계에 영향을 미치고 호르몬 부족으로 인한 전신증상, 질환경의 변화 등을 개선하는 것이다. 에스트로겐 등 성호르몬의 적절한 수치를 유지하는 방법으로 여성 성기능장애의 치료에서 매우 중요하다.
물론 여성 성기능장애에서 호르몬 영향은 복합적이며 상호 보완적이어서 각각의 호르몬 보충치료가 성반응 단계에 미치는 효과를 단정지을 수는 없지만 적절한 성반응을 이끌어 내기에 호르몬이 부족한 상태라면 적정한 투여가 도움이 될 수 있다.
호르몬 보충요법으로는 에스트로겐과 프로게스테론 치료, 테스토스테론, 오스페미펜(ospemifene) 등을 투여한다.
에스트로겐과 프로게스테론은 부족 시 성반응을 비롯해 성적 만족감 등이 저하되기 때문에 이를 보충, 정상치를 유지하는 것은 중요하다. 특히 에스트로겐 보충치료는 전반적으로 성반응 단계의 모든 부분에 증상 개선 효과를 얻을 수 있다. 프로게스테론은 성욕과 성 각성반응에 도움을 주지만 단독 투여가 성기능장애 치료에 도움이 되는지 여부는 아직 충분히 연구되지 않은 상태다.
위축성질염, 재발성 세균성질염, 외음부위축 등 폐경 후 에스트로겐 감소로 생기는 국소 질환은 호르몬보충치료로 개선될 수 있다. 외음부의 국소적인 증상은 전신투여보다는 연고, 크림 등 국소도포치료가 효과적이며 유방암, 자궁암 등 전신투여 시 발생할 수 있는 부작용을 줄 일 수 있다.
그러나 부작용으로 성호르몬결합글로불린(sex hormone binding globulin, SHBG)이 상승, 이로 인해 안드로겐의 체내 농도 변화가 감소돼 성기능에 악영향을 줄 수 있다. 따라서 폐경 전 여성에서 호르몬치료가 필요한 경우에는 치료 전 기본적인 호르몬 상태를 점검하고 주기적으로 SHBG와 안드로겐 수치를 모니터할 필요가 있다.
뿐만 아니라, 유방암, 자궁암, 지질대사 변화 등 호르몬보충치료로 유발될 수 있는 전신 부작용을 면밀하게 관찰해야 한다. 특히 심혈관질환, 호르몬 의존성 종양의 가족력이나 과거력이 있다면 피하거나 다른 치료를 모색하도록 한다.
테스토스테론은 남성호르몬인 안드로겐 계열의 대표적인 성호르몬으로 폐경 전후 여성의 질에서 안드로겐 수용체의 발현 변화를 연구한 결과 질 조직에서 안드로겐 수용체의 발현은 폐경 후에 폐경 전에 비해 감소됐다. 이는 성기능장애의 유발 또는 악화와 상관관계가 있는 것으로 밝혀졌다.
다만 남성호르몬 투여 시 고지혈증, 혈관계 질환 빈도 증가, 체중증가 등과 안면 다모 또는 수염, 여드름, 저음화 현상, 남성형 탈모 등의 부작용이 발생할 수 있고 장기간 사용 시 안전성 문제가 제기될 수 있어 신중히 사용해야 한다.
오스페미펜은 선택적 에스트로겐수용체 조절제(selective estrogen receptor modulator, SERM)로 증등도~중증 성교통 치료제다. 2013년 미국 식품의약국(FDA)의 승인을 받아 사용되고 있다. SERM 제제는 어떤 조직에는 에스트로겐 촉진제로, 반대로 다른 조직에서는 길항제로 작용한다. 이 때문에 유방암 및 골다공증 예방에 쓰이면서도 폐경기 여성호르몬 결핍에 의한 안면홍조, 성교통 등을 개선할 수 있다. 국내서는 아직 시판되지 않았다.
성교통 감소 효과가 있는 것으로 알려져 있지만 호르몬 수용체 조절 기능으로 인해 저용량 에스트로겐 치료요법처럼 혈전형성 위험도가 높아질 수 있다. 또 일부 여성에서는 자궁내막을 자극, 자궁내막증식증 또는 자궁암의 발병 위험이 높아질 수 있어 위험군에서는 사용을 권장하지 않는다.
중추신경계 작용 플리반세린·도파민 길항제...성욕장애 증상 개선
중추신경계 작용제로는 플리반세린(Flibanserin)과 멜라노코르틴(Melanocortin) 수용체 작용제, 도파민 길항제 등이 주로 사용된다.
플리반세린은 2015년 8월 미국 FDA의 승인을 받아 폐경 전 여성의 후천적, 전반적인 성적욕구저하장애(hypoactive sexual desire disorder, HSDD) 의 치료제로 사용되고 있다. 성적욕구장애가 있는 폐경 전 여성을 대상으로 한 3상 임상연구에서 전반적인 성기능이 향상됐으며 성생활과 관련된 고통이나 곤란함을 확인하는 설문에서도 좋아지는 결과가 나타났다.
그러나 플리반세린의 성욕장애 치료효과는 위약에 비해 확연한 차이가 없어 실제 치료 시 효과 여부에 대한 추가 데이터가 필요하다. 국내에 도입되지 않았다.
멜라노코르틴 수용체 항진제로는 브리멜라노타이드(bremelnotide, P-141, 국내 미시판)가 대표적이다. 이 약은 대뇌의 멜라노코르틴 수용체(MC3R, MC4R)에 작용, 자연스러운 성반응을 일으키는 약물이다. 2상 연구에서 위약과 대비해 성욕, 성 각성, 성적자극신호에 대한 외부생식기의 반응이 증가되는 효과를 보인 것으로 나타났다. 과거에 성욕 장애가 없었던 폐경전 여성의 성적욕구저하장애 치료제로 2019년 6월 FDA 승인을 받았다. 미국 팰러틴테크놀로지스(Palatin Technologies)가 개발해 상품명은 ‘바이리시 (Vyleesi)’로 국내서는 광동제약이 독점판권을 갖고 있으며 현재 국내 가교 3상이 진행 중이다.
도파민 자극제는 도파민 수용체를 자극해 성 충동과 반응을 증진한다. 중추에서 성 각성과 욕구가 증진된다. 비특이적 도파민 수용체 자극제인 아포모르핀(apomorphine)은 폐경 전 여성에서 성욕장애. 성흥분장애에 치료효과가 있는 것으로 보고된 바 있다. 그러나 도파민 작용제와 관련해서는 2000년대 초반 이후 후속 연구가 이어지지 않았다.
부프로피온(bupropion)은 도파민과 노르에피네프린 재흡수 억제제이다. 항우울제 및 금연치료제로 쓰이지만 직접적인 세로토닌 증진 효과는 없다. 여성성욕저하장애 치료제로 공식적으로 허가받지는 않았으나 의사의 판단에 따라 사용되고 있다. 성욕저하장애과 성적흥분장애를 가지고 있는 폐경 전 여성을 대상으로 한 위약대조 연구에서 경도~중등도의 호전효과를 보여줬다.
이밖에 세로토닌 길항제 겸 재흡수 억제제(Serotonin-2 Antagonist / Reuptake Inhibitors, SARI)인 트라조돈(trazodone) 같이 성기능 관련 부작용이 없는 항우울제나 항불안제를 테스토스테론과 병용하는 치료법 등이 연구된 바 있다.
성기 혈류 증가 혈관확장제, 복합제도 성적 반응 증진시켜
말초혈관 확장제로는 포스포디에스테라제 5형(Phosphodiesterase 5, PDE5) 저해제와 알파차단제, 프로스타글란딘 E1 등이 사용된다.
여성의 음핵, 질, 소음순에는 PDE 이형체가 존재하는데, 선택적 제5형 억제제(PDE5 inhibitors)는 cGMP의 분해를 억제, 질과 음핵 평활근의 이완을 도와줘 성흥분장애 여성의 치료제로 오랜 기간 연구되고 사용되어 왔다.
화이자의 ‘비아그라정’(성분명 실데나필, SILDENAFIL) 등을 비롯한 대다수 경구용 남성 발기부전 치료제가 PDE5 억제제로 여성에선 폐경기 전후의 지속성성각성장애(Persistent genital arousal disorder, PGAD)에 효과적일 것으로 기대를 모았다.
그러나 다수의 연구에서 폐경기 여성에 선택적 PDE5 억제제 중 하나인 실데나필 투여가 유의한 효과를 보이지 못했다. 이론적으로는 성 호르몬(안드로겐과 에스트로겐)의 적절한 농도가 선택적 PDE5 억제제의 효과를 볼 수 있는 전제조건이라고 여겨지고 있다. 하지만 남성에서도 PDE5 억제제는 성욕이 어느 정도 있었느냐에 따라 치료 반응이 결정돼 여성도 예외일 수는 없다. 이에 아직 PDE5 억제제가 여성성기능장애로 승인되지 않았지만 일부 여성에서는 효과적일 수 있을 것으로 예상된다.
비특이적 알파 차단제는 혈관확장 효과로 성각성장애 치료제로서 오랜 기간 연구돼 왔다. 프로스타글란딘E1(Prostaglandin E1, alprostadil)은 1986년 남성 발기부전의 치료제로 사용되기 시작했다. 처음엔 음경 국소주사제만 나와 있다가 국소 도포용제가 개발되면서 여성에서도 실험적으로 이용되고 있다. 아직 효과가 입증되지 않았다.
복합제는 여성이 성적 자극에 반응이 무뎌져서 생기는 경우(성적관심장애)와 성적 자극에 대한 반응이 지나치게 억제되어 생기는 경우(성적각성장애)가 복합된 경우에 처방한다.
테스토스테론으로 주관적 성적반응을 증가시키고, PDE5 억제제로 성적각성장애를 개선하며, 5HT1A 수용체 부분 작용제(대표적 성분 buspirone)로 과도한 성적 억제를 개선해 성반응을 증진시키는 것이다.
예컨대 테스토스테론(설하정) + 실데나필 50mg 또는 바르데나필(VARDENAFIL, 바이엘 레비트라정 ) 10mg, 테스토스테론(설하정) + 부스피론(buspirone) 10mg 병용요법을 조합해볼 수 있다. 요컨대 성적 무드 개선과 혈관 확장 또는 성적 억제 개선을 동시에 노리는 게 복합처방의 지향점이다.
남편과 대화, 흡연·음주 삼가고 생활습관 조절로 예방해야 … 필요하면 질성형
여성 성기능장애의 증상이 있을 때 남편과 대화로 문제를 해결하는 게 우선이다. 그 다음으로는 성치료 전문의사와 상담하도록 한다. 생활습관 중 흡연, 음주, 습관성 약물복용, 과격한 운동, 과도한 다이어트, 편향된 식이요법 등과 만성적인 스트레스·피로·우울증 등이 성기능에 악영향을 줄 수 있어 가능한 원인을 찾아 제거하는 것이 바람직하다. 특
특히 항우울제 중 선택적 세로토닌수용체 억제제는 여성에서 성욕 감소, 성흥분 저하, 극치감 지연 등을 야기한다고 알려져 있는 만큼 가능하면 성기능 부작용이 적은 다른 선택적 세로토닌수용체 억제제나 부프로피온 같은 약물로 바꾸도록 한다.
또 고혈압 약제 중 성기능장애를 유발할 수 있는 베타차단제나 이뇨제는 외성기 혈류량을 증가시켜 성기능에 긍정적인 효과를 보이는 칼슘통로차단제나 안지오텐신 전환효소 억제제로 바꾸도록 한다.
시메티딘(cimetidine), 라니티딘(ranitidine) 등의 H2 수용체 억제제 위산분비 억제제 역시 성욕감퇴 효과가 있어 약물 복용을 중지하거나, 성기능 감퇴 효과가 없는 파모티딘(famotidine)으로 약제를 변경토록 한다.
장기간의 경구피임약 복용은 혈중 유리테스토스테론의 감소로 성기능장애를 유발할 수 있는 만큼 피임약을 복용하는 여성이 성기능장애를 호소할 경우 복용을 중단하고 비경구용 피임법을 쓰는 게 좋다.
이밖에 필요할 경우 골반신경 및 음부신경의 자극을 촉진하는 보존적 치료나 구조적 이상을 개선하는 질성형술 같은 외과적 치료를 시도해볼 수 있다.
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