5년간 33명 ‘조영제’ 부작용 사망 … 신장 망가지지 않게 면밀한 검토, 신속 대응
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박수현 기자
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등록 2020-09-22 17:17:00
- 수정 2020-09-24 01:06:00
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- [인터뷰] 오순남 서울성모병원 영상의학과 교수 … 암환자 등 위험 대비 혜택 많아야 적합, 젊은층 건강검진 목적은 불필요
#1. 2020년 5월, 40대 A씨는 복부 컴퓨터단층촬영(CT) 촬영을 위해 조영제를 주입받은 후 호흡곤란의 증세를 보여 인근 대형병원으로 이송됐으나 사망했다.
#2. 2020년 3월, 50대 B씨는 뇌경색 의심 증상으로 CT 촬영을 하던 중 주사를 맞은 왼팔에 통증이 와 촬영을 즉시 중단하고 무통주사를 투여했으나 이튿날 오전 왼팔이 퉁퉁 붓고 수포가 발생했다.
올해 알려진 조영제 사고만 2건이다. 조영제는 조직이나 혈관 상태를 좀 더 명확하게 보기 위한 물질로, 2018년 CT 및 자기공명영상(MRI)에 보장성 강화 차원에서 건강보험 급여가 확대 적용되고, 개인 건강검진도 증가하면서 매년 수요가 늘고 있다.
보건복지부는 2018년 10월부터 뇌·경부·뇌혈관 부위 특수 MRI 검사, 선천성 대사이상 선별검사 등에 건강보험 적용 혜택을 주고 있다. 2019년엔 복부·흉부·두경부 MRI 검사, 2021년엔 모든 MRI 검사에 건강보험을 적용한다는 방침이다.
식품의약품안전처에 따르면 2013년부터 5년 동안 조영제 부작용 사례는 총 12만9864건 보고됐다. 2013년 1만3925건에서 2014년 1만4572건, 2015년 1만5743건, 2016년 1만8240건, 2017년 1만8623건으로 상향 그래프를 그리고 있다.
가장 많이 보고된 부작용은 두드러기(32.8%)로 4만2561건에 달했다. 이어 가려움증(30.1%·3만9148건), 발진(8.6%·1만1233건), 오심(8.4%·1만906건), 구토(8.0%·1만408건) 등의 순이다.
특히 5년간 조영제 부작용이나 조영제가 원인으로 의심되는 사망한 환자가 33명에 달했다. 사망 원인은 아나필락시스성 쇼크가 8건으로 가장 많았고, 심장정지, 구토, 위장관출혈, 호흡곤란 등이 있었다.
사고가 발생하는데도 조영제 알레르기에 대해 알고 있는 소비자는 거의 없고, 조영제를 처방받을 때 부작용을 미리 예측할 수 있는 신뢰할 사전검사도 아직 나오지 않았다. 오순남 가톨릭대 서울성모병원 영상의학과 교수에게 조영제의 부작용과 대처방안에 대해 들어봤다.
CT‧MRI, 물리적 원리와 기법 달라 사용하는 조영제 달라
CT, 요오드 함유 고밀도 물질 … 장기의 음영 증강 통해 조직 구분
MRI, 자성 증강시켜주는 ‘가돌리늄’ 사용 … 외부 펄스에 대한 조직반응 증강
오 교수는 먼저 조영제의 종류와 CT와 MRI 조영제의 차이점에 대해서 설명했다. “조영제란 영상검사를 할 때 혈관 또는 위장관으로 주입해 정상 구조물과 그 기능, 또는 비정상 구조물을 구분하는 것을 용이하게 해 주는 물질로, 전산단층촬영(computed tomography, CT)과 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)은 영상을 얻는 물리적 원리와 기법이 달라 사용하는 조영제도 모두 다르다”
“CT는 우리 몸을 구성하는 뼈, 연부조직, 공기, 물 등 여러 조직 간의 밀도 차이로 영상화되며, 사용되는 조영제는 요오드를 포함하는 고밀도 물질로 혈류를 통해 조영제가 주입된 장기의 음영을 증강시켜는 역할을 한다.
“반면 MRI는 우리 몸이 강력한 외부 자기장 안에 있을 때 외부 펄스에 대한 몸 안의 다양한 조직 내의 수소 원자핵들의 반응을 영상화한 것으로 MRI 조영제는 자성을 증강시켜주는 특성을 가지며 가장 흔하게 사용되는 것이 가돌리늄이다.”
조영제 꼭 필요한가 ‘갑론을박’ … 암환자 진단엔 “필수적”
오 교수는 조영제가 꼭 사용돼야 하냐는 질문에 “우리 몸의 여러 부위를 좀 더 자세히 관찰하기 위한 것”이라고 설명했다.
“CT 검사에서 비조영증강 CT가 흑백사진이라면 조영증강 CT는 칼라사진에 비유할 수 있다. 아래의 두 사진은 조영증강 전과 후의 CT 영상으로 신장처럼 혈류가 풍부한 장기는 조영증강 후에 하얗게 음영증강을 보이고, 등 근육은 조영증강 전후 거의 변화가 없다. 신장 안에서도 내부 조직학적 구조에 따라 조영증강 후 희고 검은 정도가 다르게 보이며, 장기 내부의 종괴 유무, 기능에 대한 정보를 제공한다. 따라서 대부분의 경우 조영증강 CT가 유용하고, 특히 암환자의 경우 진단, 병기결정, 치료반응 평가 등에 조영증강 검사가 필수다.”
“MRI 검사의 경우는 비조영 증강검사도 CT검사에 비해 연부조직의 대조도가 우수하기 때문에 많은 정보를 얻을 수 있다. 조영증강이 필요없는 MRI 검사들도 상당히 있지만 암 환자이거나 양성 질환이라 하더라도 조영증강 정도가 진단에 영향을 주는 경우라면 필요하다.”
“현재 사용하는 CT조영제는 비이온화 … MR조영제는 가돌리늄”
오 교수는 기존 조영제와 새로 나온 조영제 간 차이점에 대해서도 설명했다.
“CT 조영제의 경우 이온화 조영제가 먼저 개발됐으나 1970년대 이후로 부작용이 좀 더 적은 다양한 비이온화 조영제가 개발됐으며 현재 사용하는 CT 조영제는 모두 비이온화 조영제로 대체됐다. MR 조영제의 경우 먼저 개발된 선형 가돌리늄 조영제들은 신원성(腎原性, nephrogenic) 전신경화증의 보고 이후 대부분 국내에서 퇴출 기로에 있고, 현재는 신원성 전신경화증 보고가 아직 없거나 극소수만 보고된 거대고리 분자 형태의 가돌리늄 조영제가 대부분 사용되고 있다. 일부 남아 있는 선형 가돌리늄 조영제는 간에 선별적으로 흡수되는 특화된 역할을 하는 것들이다.”
“사고 예측하기 어려워 의료진 권고 따라야 … 신속한 대응 매뉴얼 만드는 게 첫 과제”
“조영제 관련 사고는 주로 과민반응과 연관되며 경증은 국소적인 두드러기와 가려움증 정도만 동반하나 중등도 이상에서는 광범위한 두드러기, 호흡곤란으로 나타난다. 드물게 저혈압, 저산소혈증 등 심각한 경과를 보일 수 있다. 그러나 조영제를 처음 투여할 때 어떤 환자에게 어느 정도의 과민반응이 일어날지 예측할 방법은 아직 없다.”
“조영제 사고 예방은 결국 부작용이 생겼을 때 신속하고 적절한 대응 매뉴얼을 만들고 훈련하는 것이 첫 번째다. 부작용 기왕력이 있는 환자에서는 부작용 정도에 따라 적절한 대응을 준비하는 것이다. 대학병원급 병원들은 대부분 부작용 발생 대처 매뉴얼이 준비돼있다”
“서울성모병원의 경우 ‘조영제관리위원회’를 통해 영상의학과, 호흡기알레르기 내과, 응급의학과 등 유관 진료과가 모여 조영제 부작용 사례를 리뷰해 예방과 대책 마련, 의료진 교육과 모의훈련을 담당하고 있다. 부작용이 있었던 환자들에 대해서는 진료창에 자동 팝업을 띄워 부작용 기왕력을 임상의에게 알려주고, 적절한 조치 또는 전처치 약물이 증상의 강도에 맞게 뜨도록 자동화돼 있다. 영상의학과 의사가 부작용이 나타난 환자의 조영제를 직접 변경해 재발되지 않도록 대처하고 있다. 이러한 대응 매뉴얼과 체계는 마련하는 데 그치지 않고 응급상황에서 적절히 가동되도록 평상시 훈련이 중요하다.”
“그러나 일단 부작용이 발생하면 환자 상태, 기저질환 등에 따라 적절히 처치해도 심각한 부작용에 이르거나 사망하는 경우가 드물게 있다. 부작용을 경험한 환자들은 본인이 조영제 과민반응이 있다는 사실을 알고 있어야 하며, 중증 부작용을 겪었다면 조영증강 CT 대신 다른 대체검사법을 찾아봐야 한다. 경증이나, 중등도인 경우는 조영제 성분 변경과, 과민반응 예방 약물 등 전처치 과정 후 조영증강검사를 시행하게 된다. 여기에 시간이 걸리고 불편하지만 의료진의 권고사항을 따르는 게 안전사고 예방에 필요하다. 검사를 마친 후 약 30분 정도는 두드러기 등 부작용 증상이 생기는지 확인하고 귀가하는 게 좋다.”
“20대 이하 연령, 잠재적 방사선 유해성 위험 … 검진 목적 CT 촬영 바람직하지 않아”
조영제를 줄이는 방법은 신기능을 면밀히 고려하는 것이다. 그는 “신부전, 중증 알레르기반응 등 기왕력이 있는 환자를 제외하면 CT 조영제를 반드시 두려워할 필요는 없다. 다만 신기능이 정상이더라도 고령 환자에서는 신중해야 하며, CT 조영증강 검사를 1~2일 이내에 반복하는 것은 가급적 피하고, 검사 전 충분한 수액을 공급하면 신독성 예방에 도움이 된다”고 말했다.
“CT 검사로 인한 잠재적 방사선 유해성만 겁내기보다는 CT 검사를 남용하고 있는지 판단하는 게 중요하다. 방사선 유해성은 고령의 환자에서는 문제가 되지 않으나 20대 이하의 젊은 연령에서는 필요성을 다시 한 번 점검해본다. 검진 목적의 CT 검사는 젊은 연령에 바람직하지 않다”
오 교수는 선형 가돌리늄 조영제 투여 시 환자별 위험 혜택비 분석을 충분히 해야 한다고 지적에 대해 “신원성 전신경화증 발생의 개인별, 조영제별 위험요소를 먼저 확인하고, 여기에 환자별 위험/혜택비 분석에서 위험보다 혜택이 크다고 판단될 경우 검사를 시행한다”고 말했다.
“신원성 전신경화증 발생과 관련된 조영제로는 일부 선형 가돌리늄 제제가 해당되지만 현재 국내서는 거의 사용되지 않고 있다. 환자별 위험인자로는 △4, 5기의 만성신부전(사구체여과율 ˂ 30mL/min/1.73㎡)이나 투석 중인 환자 △급성 신손상 환자 △임산부 및 신생아 등이 고위험군으로 분류돼 사용 금기다”
“환자별 위험/혜택비에서 혜택이 더 큰 경우는 대부분의 암환자에서 해당된다. 예를 들어 신부전 환자가 대장암을 진단받아 간전이 여부를 평가하기 위해 조영증강 MRI를 고려할 때, 조영제 사용으로 정확한 병기 평가라는 이익을 얻게 된다. 이는 조영제 사용으로 초래될, 매우 드물게 보고되는 신원성 전신섬유증 발생 위험보다 혜택이 훨씬 크다고 판단된다. 이럴 경우 비록 금기에 해당하는 신부전이더라도 MR 조영제 사용이 정당하다고 볼 수 있다. 이 때문에 많은 종양 환자에서, 또한 기대 여명과 직결된 질환에 대한 평가를 위해 이득이 더 크다고 생각되는 경우 임상의사의 판단 하에 환자의 동의를 받아 조영증강 MRI를 시행하고 있다.”
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