심·뇌혈관질환은 국내 사망원인 2위를 차지할만큼 치명적이다. 그 대부분은 심근경색, 뇌졸중(뇌경색), 말초동맥질환 등 죽상경화성 심혈관계질환(ASCVD)가 원인으로 높은 LDL-C(저밀도지단백 결합 콜레스테롤) 수치가 주범으로 꼽힌다.
 

혈관 내막에 콜레스테롤이 축적되면 죽종이 생겨 혈관이 좁아지고 혈액의 흐름이 막힌다. 또 혈관내막이 터지면서 생기는 혈전 때문에 혈관이 막혀 위급한 상황을 초래하기도 한다. 죽상경화성 심혈관질환을 1회 이상 경험한 환자는 임상적으로 재발 위험도가 높아 재발 시 사망률이 최대 85%에 이른다.
 

수 년간 다양한 기전의 지질강하제가 개발되면서 LDL-C 감소에 도움을 주고 있다. 임상연구 결과에선 LDL-C 수치를 40mg/dL 낮추면 심각한 사건 발생(MACE)을 23% 이상 줄일 수 있고, 죽상경화증도 퇴화되는 경향이 있어 터지기 쉬운 혈관 상태가 안정적인 상태로 변화하는 것으로 확인됐다. 수치가 낮으면 낮을수록 좋다.
 

권현철 삼성서울병원 순환기내과 교수는 암젠코리아가 22일 서울 중구 웨스틴조선호텔에서 개최한 동맥경화용제인 ‘레파타주프리필드펜’(성분명 에볼로쿠맙, evolocumab) 급여 확대 기념 기자간담회에서 ‘PCSK9 억제제를 활용한 죽상경화성 심혈관질환 초고위험군 치료의 최신지견’을 주제로 발표에 나섰다.
 

권 교수는 “죽상경화성 심혈관질환을 경험한 환자는 재발 등 잔존위험(ARR)을 안고 있어 2차, 3차 재발할수록 사망률이 급격히 높아진다”며 “연간 약 20조원에 달하는 심혈관질환의 사회경제적 비용 부담을 줄이기 위해서는 재발 가능성이 높은 ‘초고위험군’의 주요 위험인자인 LDL 콜레스테롤을 철저히 관리해야 한다”고 설명했다.
 

이어 “스타틴(Statin)과 에제티미브(Ezetimibe)가 표준요법으로 활용돼 왔지만 초고위험군은 LDL 콜레스테롤 기저치가 높고 목표치는 낮아 현장에선 여전히 치료 목표에 도달하지 못하고 있는 게 현실”이라며 “관상동맥심장질환 환자 3명 중 1명, 급성관상동맥증후군 환자 4명 중 1명만 기준치인 70mg/dL 이하에 도달하며, 치료달성율도 뇌졸중은 11.7%, 급성관상동맥증후군은 26.3%로 낮아 적극적인 관리가 필요하다”고 강조했다.
 

국내 치료 가이드라인은 죽상경화성 심혈관질환 초고위험군 환자에게 재발 예방을 위해 LDL 콜레스테롤을 70mg/dL 미만으로 조절하도록 권고하고 있다. 2019년 유럽심장학회(European Society of Cardiology, ESC)는 초고위험군의 목표 LDL 콜레스테롤 수치를 55mg/dL 미만으로 하향 조정했다. 이와 함께 기존 치료법으로 목표 수준에 도달하지 못하는 초고위험군 환자 치료의 2차 사건 예방을 위해 PCSK9 억제제를 최고 수준인 Class1으로 격상시켜 적극 권고하고 있다.
 

레파타주프리필드펜은 보건복지부 고시에 따라 올 1월부터 ASCVD 초고위험군 환자, 고콜레스테롤혈증 환자 중 이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증 확진 환자 및 스타틴 불내성 환자의 치료에 급여 적용됐다.
 

동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(HoFH) 진단기준도 산정특례 등록기준과 동일하게 변경됐다. 레파타는 인간 단일클론항체로 혈액 내 PCSK9 단백질과 결합해 LDL(저밀도지질단백질) 수용체를 분해하는 PCSK9 단백질의 활성을 저해하고 혈중 LDL-C(콜레스테롤) 수치를 감소시키는 치료제다.
 

급여 기준이 확대되면서 더 많은 환자가 혜택을 보게 됐다. 이번 기준 변경으로 만 12세 이상 소아 및 성인 환자 가운데 치료 전 총콜레스테롤 수치가 500mg/dL을 초과하거나, LDL-C 수치가 300mg/dL 이상이면서 10세 이전에 피부(cutaneous) 또는 힘줄(tendon)에 황색종(xanthoma)이 발견됐거나, 양쪽 부모가 이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(HeFH)에 합당한 LDL-C 수치를 가지고 있거나, HeFH가 유전자검사(LDLR, LDLR-AP1, APOB, PCSK9 등)로 확진된 경우에 레파타를 쓸 수 있게 됐다. 또 최대내약용량의 HMG-CoA 환원효소 억제제(3-hydroxy-3-methylglutaryl CoA reductase inhibitor, 일명 스타틴 제제)와 에제티미브(Ezetimibe)를 병용 투여했으나 LDL-C 수치가 기저치 대비 50% 이상 감소하지 않거나 LDL-C 70mg/dL 이상인 경우에도 추가 투여할 수 있다. 스타틴 불내성으로 처방할 때에는 2개 이상의 기존 고지혈증 치료제(스타틴)를 투여한 뒤 근육증상이 있으면서 크레아틴키나제(creatine kinase, CK) 수치가 상승한 근염(Myositis) 또는 횡문근융해증(Rhabdomyolysis)이 발생했을 때 투여할 수 있다.
 

죽상경화성 심혈관계질환에 대해선 초고위험군 성인 환자에서 최대내약용량의 HMG-CoA reductase inhibitor와 에제티미브(Ezetimibe)를 병용 투여했으나 LDL-C 수치가 기저치 대비 50% 이상 감소하지 않거나 70mg/dL 이상으로 반응이 불충분한 경우에 추가 투여할 수 있다. 초고위험군은 급성관상동맥증후군(ACS)·심근경색 과거력 등 주요 동맥경화성(죽상경화성) 심혈관질환(ASCVD)을 2개 이상 가지고 있거나, ASCVD 중 1개와 고위험요인(당뇨병, 고혈압, 만성신장질환, 흡연, 울혈성 심부전 등)중 2개 이상을 동반한 경우다.
 

권 교수는 “이번 급여 확대로 레파타를 스타틴·에제티미브와 병용하면 초고위험군 LDL-C 관리에 도움을 줘 더 많은 환자의 심혈관질환 재발을 예방할 수 있을 것”이라고 말했다.
 

암젠은 심혈관질환에서 레파타의 임상적 유용성을 입증하기 위한 연구를 이어가고 있으며 PROFICIO 임상프로그램 중 대표적인 FOURIER 연구를 비롯, 총 36개 심혈관질환 관련 임상연구를 진행 중이다.