아스트라제네카의 통풍치료제 ‘주람픽’(성분명 레시뉴라드, lesinurad)은 지난해 12월 미국 식품의약국(FDA)의 판매 승인을 받았다. 잔틴산화효소(xanthine oxidase inhibitor, XOI)제제 단일요법으로 혈중 요산 수치가 목표에 도달하지 못한 통풍 환자에 XOI제제와 병용 처방된다.

XOI제제는 요산 합성을 억제해 통풍발작을 예방한다. 이런 요산합성억제제로는 알로푸리놀(allopurinol)과 페북소스타트(febuxostat) 등이 있다.

이와 달리 주람픽은 요산배설촉진제로 분류된다. 기존 제제로는 한림제약의 ‘유리논’(성분명 벤즈브로마론, benzbromarone)과 프로베네시드(probenecid, 부작용으로 생산 중단) 등이 있다.

고요산혈증(통풍) 관리엔 요산저하제인 요산합성억제제와 요산배설촉진제가 주로 처방된다. 급성 발작(갑자기 관절이 아프고 부어오르는 증상)을 예방하기 위해 치료 초기 약 6개월간은 비스테로이드성 소염제(NSAIDs), 콜키신(colchicine) 등을 병용하기도 한다.

통풍은 바람만 스쳐도 아픈 병으로 단백질 중 퓨린 대사의 장애로 체내 요산이 과다하게 축적돼 발생한다. 관절 주위에 급성·만성 염증반응을 일으키며 증상이 심하면 급성 발작이 나타날 수 있다.

비만하면서 술을 많이 마시는 중년 남성, 폐경 이후의 여성, 이뇨제를 복용하는 고혈압 환자, 뇌졸중·심근경색 등 뇌심혈관질환을 예방하려는 목적으로 매일 저용량의 아스피린(aspirin)을 복용하는 사람 등은 요산 제거능력이 떨어져 통풍이 발생할 위험이 비교적 높다.

혈중 요산 수치가 낮을수록 급성 발작의 재발률이 감소해 미국류마티스학회(ACR) 및 유럽류마티스학회(EULAR)는 혈중 요산수치를 6㎎/㎗ 미만으로 유지할 것을 권고하고 있다. 그러나 고요산혈증 환자 모두가 통풍에 걸리는 것은 아니다.

주람픽은 미국 아디아바이오사이언시스가 개발한 약으로 신장의 세뇨관에서 요산의 재흡수를 억제해 소변으로 배출한다. 또 신장의 유기 음이온 수송체4(organic anion transporter-4,OAT4)를 차단해 이뇨제에 의한 고요산혈증을 막는다. 영국 아스트라제네카는 2012년 아디아바이오사이언시스를 인수했다.

주람픽·알로푸리놀 병용요법은 ‘Clear-1·2’ 임상 3상 연구에서 목표 혈중 요산수치인 6㎎/㎗ 미만에 도달한 환자 비율이 알로푸리놀 단독요법 대비 2배가량 높았다. 이들 임상엔 혈중 요산 농도가 6.5㎎/㎗ 이상이며 평균적으로 최근 12개월간 통풍발작을 5.5회 겪은 통풍 환자 600여명이 각각 참여했다. 환자들은 평균 11년 전에 통풍을 진단받았다. 경도·중등도의 신기능장애(전체 환자의 약 50% 이상), 통풍결절(약 10%)이 있는 환자도 다수 포함됐다.

연구의 1차 유효성 평가변수인 치료 6개월 후 주람픽200㎎·알로푸리놀 투여군, 주람픽400㎎·알로푸리놀 투여군, 알로푸리놀·위약군의 목표 혈중 요산수치 달성률은 Clear-1에서 각각 54.2%, 59.2%, 27.9%였다. Clear-2에서는 55.4%, 67.5%, 23.3%로 확인됐다.

Crystal 임상에서는 통풍결절이 있는 환자 324명을 대상으로 주람픽·페북소스타트 병용요법과 페북소스타트 단독요법의 효과와 안전성을 비교했다. 환자의 66.7%는 경도·중등도 신기능장애를 동반했으며 평균적으로 14년 전에 통풍을 진단받았다. 연구의 목표 혈중 요산수치는 5㎎/㎗ 미만으로 설정됐다.

연구의 1차 유효성 평가변수인 치료 6개월 후 목표 혈중 요산수치 도달률은 주람픽200㎎·페북소스타트 투여군이 56.6%, 주람픽400㎎·페북소스타트 투여군이 76.1%, 페북소스타트·위약군이 46.8%를 달성했다. 주람픽200㎎·페북소스타트 병용군은 페북소스타트 단독군과 비교해 목표 요산수치에 도달한 환자 비율에서 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 총 12개월간 주람픽200㎎·페북소스타트 병용군은 페북소스타트 단독군에 비해 목표 달성 환자 비율이 약 10%p 지속적으로 높았다.

임상에서 확인된 주람픽200㎎·XOI제제 투여군과 XOI제제·위약군의 안전성 프로파일은 유사했다. 이들 세 임상은 각각 12개월간 시행됐다. 대부분의 이상반응은 경미했으며 XOI제제가 알로푸리놀이든 페북소스타트이든 별 차이가 없었다.

다만 주람픽400㎎·XOI제제 투여군에서는 혈중 크레아티닌 농도 증가 등 신장 이상반응 발생빈도가 소폭 증가했다. 크레아티닌은 요산과 마찬가지로 단백질 노폐물로서 신장 세뇨관을 통해 배설된다. 정상인의 혈중 크레아티닌 농도는 남성이 약 0.8~1.2㎎/㎗, 여성이 약 0.5~1㎎/㎗로 이보다 수치가 높으면 신장기능에 문제가 있는 것으로 진단된다.

전체 환자 중 류마티스치료제 투여 시 나타나는 3·4등급의 일반적 독성반응(RCTC, Rheumatology Common Toxicity Criteria)이 나타난 비율은  주람픽200㎎·XOI제제 투여군이 10.2%, 주람픽400㎎·XOI제제 투여군이 13.1%, XOI제제·위약군 9.3%였다. 심각한 이상반응 발생률은 각각 6.3%, 9.4%, 5.6%였다.  

최병철 약학정보원 학술자문위원은 ‘선택적 요산수송체1(URAT1) 억제 요산배설촉진제, 주람픽’ 신약평론 보고서에서 “주람픽은 신장합병증 발생위험이 증가해 단독요법으로 사용하기 어려우나 기존 요산배설촉진제보다 다양한 장점을 갖고 있다”며 “다른 약제와 병용하면 혈중 요산수치 조절에 실패한 환자에게 많이 도움될 것”이라고 말했다.

주람픽·유리논 등 요산배설촉진제를 복용하면 소변 내 요산 농도의 증가로 신장 세뇨관에서 요산 결정이 침착되거나 요산결석이 생길 수 있다. 하루에 물을 2ℓ 이상 마셔 예방해야 한다. 신기능장애, 통풍결절 또는 요로결석 등을 동반한 환자는 요산배설촉진제 대신 요산합성억제제인 XOI제제 등을 복용하는 게 권장된다. 

기존 요산배설촉진제인 유리논은 국내 환자에선 심각한 간독성이 거의 발생하지 않아 적잖게 처방되고 있다. 반면 미국에서 심각한 간독성이 있는 것으로 보고돼 사용이 금지됐다. 학계에 따르면 유리논은 요산이 침착된 통풍결절의 크기를 줄이는 속도가 알로푸리놀보다 빠른 것으로 알려져 있다. 따라서 간독성에 주의해 사용하면 이득이 많다는 시각이다.

유비스트 기준 지난해 국내 통풍치료제의 원외처방액은 약 130억원으로 다른 질환 치료제 시장에 비해 규모가 작은 편이다. SK케미칼의 ‘페브릭’(성분명 페북소스타트)이 55억원, 삼일제약의 ‘자이로릭’(성분명 알로푸리놀)이 43억원으로 두 약제가 전체 시장의 약 75%를 차지하고 있다. 페브릭 40㎎ 및 80㎎의 정당 급여가는 각각 289원, 407원이다. 자이로릭 100㎎은 89원이다.

알로푸리놀은 1965년 미국 FDA가 승인한 이후 약 50여년간 통풍의 표준치료제로 사용되고 있으나 단독요법으로는 혈중 요산수치를 낮추는 데 한계가 있다. 드물지만 치명적인 과민반응(알로푸리놀 과민성 증후군)이 발생할 수 있다. 이상반응으로 발열, 백혈구의 일종인 호산구 증가, 간염, 신부전 등이 보고된다. 보통 하루에 100㎎ 1정을 3회 복용하지만 신부전을 동반한 환자는 투여 용량을 줄여야 한다.

페북소스타트는 알로푸리놀에 비해 효능과 안전성 문제가 개선된 약으로 2009년 미국 FAD의 승인을 받았다. 퓨린 유사체인 알로푸리놀과 달리 비(非)퓨린계 구조다. 간기능장애 또는 신부전을 동반환 환자에서 별도의 용량 조절이 필요 없다. 40㎎ 또는 80㎎ 1정을 하루에 한 번만 복용하면 돼 알로푸리놀보다 편의성이 높으나 가격이 2배가량 비싸다. 

급성 통풍발작 시엔 염증반응을 신속히 억제하기 위해 NSAIDs, 콜키신, 스테로이드제 등을 단독 또는 병용 투여한다. 최 위원은 “적정 용량을 사용하면 NSAIDs는 종류에 상관없이 효과적”이라며 “약 성분보다 급성 통풍발작이 나타난 후 얼마나 빨리 투여하는지가 중요하다”고 설명했다. 이어 “콜키신은 구토, 설사 등 위장관 부작용이 나타날 수 있어 NSAIDs를 투약할 수 없는 환자가 아니면 1차약제로 잘 쓰지 않는다”며 “관절주사용 스테로이드제는 48시간내로 증상이 빠르게 호전되지만 감염 등 부작용이 발생할 수 있어 주의해야 한다”고 말했다.

급성 발작 치료 시 요산 농도를 낮추는 치료는 관절염을 악화시킬 수 있다. 이에 요산저하제를 복용 중인 환자는 기존 용량을 유지하며, 이를 복용하지 않았다면 추가로 요산저하제를 투여하지 않는다.
 
NSAIDs의 대표적인 제품으로는 녹십자의 ‘탁센연질캡슐’(이하 성분명 나프록센, naproxen), 한국PMG제약 ‘인도메타캡슐’(인도메타신, indomethacin), 안국약품의 ‘아세페낙정’(아세클로페낙, aceclofenac), 삼진제약의 ‘임바론정’(설린닥, sulindac) 등이 있다. 콜키신 성분의 약으로는 한국유나이트제약의 ‘콜킨정’이,  스테로이드제로는 신풍제약의 ‘메티솔주’(메틸프레드니솔론, methylprednisolone) 등이 사용된다.