기존 시장형실거래가제도가 폐지되고 의약품 저가구매에 노력할 뿐만 아니라 처방약 품목 수 절감, 저가약 처방 등에 나서는  요양기관에 장려금을 지급하는 제도가 신설된다. 저가구매 장려금 기본지급률은 평균 20%(10~30%)이며, 사용량감소 장려금 기본지급률은 평균 35%(10~50%)이다. 약국의 기본지급률은 20%다.

보건복지부는 저가구매인센티브(시장형실거래가제도) 개선을 위한 ‘국민건강보험법 시행령’, ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(시행규칙)’ 및 관련 4개의 고시 개정령안을 마련해 오는 25일부터 6월 23일까지(60일간) 입법예고한다고 22일 밝혔다.

이번 입법예고안은 지난 1월 저가구매인센티브를 포함한 약가제도 개선을 논의하기 위해 구성·운영된 보험약가제도 개선 협의체의 8회에 걸친 논의를 바탕으로 마련됐다.

보건복지부 관계자는 “저가구매인센티브제도에서 나타난 문제점을 개선하고, 실제 거래된 가격을 토대로 제도 실효성을 높이기 위해 개선방안을 마련했다”고 말했다.

개정안에 따르면 저가구매인센티브는 ‘처방ㆍ조제 약품비 절감 장려금’으로 전환된다. 장려금은 의약품 사용량을 줄이는 요양기관에 반기별로 지급된다.

의약품을 저가에 구매하기 위해 노력하는 요양기관이라도 처방 약품비가 높은 경우에는 장려금 대상에서 제외될 수 있다. 구매액이 같더라도 사용량 감소 정도에 따라 차등 지급된다.

이밖에도 건강보험 의약품의 실거래가를 신속하고 정확하게 파악하기 위해 제약회사, 의약품 도매상 등의 공급자료를 확인할 수 있도록 개정하는 내용과 리베이트 관련 약제에 대한 보험급여 제한 규정 세부기준안 등 종전의 약가인하 규정을 삭제하는 내용이 포함됐다.

국민건강보험법 시행령 개정내용은 △현행 저가구매 인센티브 제도 삭제 △장려금 종류(대체조제 장려금, 사용장려금, 처방·조제 약품비 절감 장려금) 세부화 및 지급절차·방법 관련 근거 구체화 △건강보험 요양급여 부당청구 포상금 한도 1억원에서 10억원으로 상향조정 등이다.

장려금 지급에 관한 기준(고시) 개정내용은 △약품비 절감 관련 장려금 제도 통합·개편 △처방·조제 약품비 절감 장려금 신설 등이다. 의료기관 및 약국을 대상으로 하며 사용량 감소폭이 상대적으로 낮은 기관(약품비고가도지표(PCI) 2.0 이상)은 제외한다. 장려금은 (저가구매액+약품비절감액) × 기본지급률(PCI에 따라 차등) 공식에 따라 지급한다.

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(시행규칙) 개정내용은 의약품 실거래가 조사로 약가를 조정할 때 의약품관리종합정보센터의 의약품 공급자료 등을 활용할 수 있도록 근거를 신설하고, 유통질서 문란 약제(리베이트 관련 약제)의 상한금액 조정 규정은 삭제하는 것이다.

약제 및 치료재료 비용에 대한 결정기준(고시) 개정내용은 의약품관리종합정보센터의 의약품 공급금액 조사 근거를 마련하는 것을 담았다. 

약제의 결정 및 조정 기준(고시) 개정내용은 △약제 실거래가 조사 시 의약품관리정보센터 유통정보 활용 △실거래가 조사에 따른 상한금액 및 감면기준 조정 △유통질서 문란 약제(리베이트 관련 약제)의 상한금액 조정 규정 삭제 등이다.

보건복지부는 “개선안이 실행되면 공급약가를 통한 실거래가 반영 및 공개경쟁입찰을 통해 의약품 유통시장 투명화에 기여하고, 장려금 지급 제도로 저가구매 뿐만 아니라 의약품 사용량이 절감될 것으로 기대한다”고 말했다.

보건복지부는 입법예고를 통해 국민의 의견을 폭넓게 수렴한 후 개정안을 확정할 예정이다. 의견이 있는 단체 또는 개인은 오는 6월 23일까지 보험약제과로 의견을 제출할 수 있다.

△제도 개선 관련 Q&A

-기존의 저가구매인센티브(상한금액-구입금액의 70%)는 언제까지 청구할 수 있는가?

새 제도 시행일 이전 진료분에는 기존제도가 적용되므로 2014년 2월 이후 의약품 구매계약을 체결한 요양기관은 저가구매 인센티브를 청구할 수 있다.

-‘처방·조제 약품비 절감 장려금’은 ‘저가구매 장려금’과 ‘사용량 감소 장려금’으로 구분되는 데 이 둘의 차이점은?

‘사용량 감소 장려금‘은 기존 ’외래처방 인센티브 사업(폐지)‘과 동일하게 사업 대상기간의 기대 약품비와 실제 약품비를 비교한 뒤 약품비와 약품비고가도지표(PCI)가 감소한 기관(약국 제외)에 지급한다. 모두 PCI에 따라 기관별 차등 지급*되며 PCI가 2.0 이상인 기관은 대상에서 제외된다.
* 저가구매장려금 기본지급률: 20%(10~30%), 약국은 기본지급률만 적용한다.
** 사용량 감소 장려금 기본지급률: 35%(10~50%)
*** PCI 2.0은 동일평가군의 약품비를 비교했을 때 PCI가 2배 이상 높은기관이다.

-처방·조제 장려금(저가구매 장려금+사용량 감소 장려금) 지급대상은?

기존 외래처방 비용 절감에 대한 인센티브(외래처방 인센티브)를 확대해 입원까지 확대 시행(약국은 저가구매 장려금만 지급한다.)

-최초 장려금 지급 시기는 언제인가?

장려금 지급에 관한 기준(고시) 시행일부터(시행일이 1일이 아닌 경우 다음달 1일) 오는 12월 31일까지 처방·조제분을 대상으로 2015년 상반기에 지급할 예정이다.

-새로 시행되는 약제 실거래가조사 대상기간은 언제며, 최초 약가인하 시기는 언제인가?

약가인하는 1년 단위로 매년 실시되며, 최초 조사 대상기간은 2014년 2월 1일부터 2015년 1월 31일까지다. 2014년 2월 1일부터의 제도 재시행 기간도 조사대상 기간에 포함한다. 약가인하는 2015년 말에 시행할 계획이다.