한국아스텔라스제약의 넥틴-4 단백질 표적 항체-약물 결합제(ADC) ‘파드셉주’(Padcev 성분명 엔포투맙 베도틴-ejfv, enfortumab vedotin-ejfv)와 한국MSD의 PD-1 억제제 면역관문억제제인 ‘키트루다주’(Keytruda, 성분명 펨브롤리주맙 Pembrolizumab) 병용요법이 전이성 방광암 1차 치료제로 급여화 단계에서 들어섰다.

최근 글로벌 제약업계에서 가장 많은 주목을 받는 ADC와 면역관문억제제를 조합한 이 병용요법은 그동안 국내서 급여화된 적이 없다. 이는 신약-신약 간 병용요법이 너무나 높은 약제비를 요구하기 때문에 건강보험 재정의 문제로 누차 저지됐기 때문이다. 이에 따라 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회로부터 경제성을 인정받는 절차를 밟아야 하고, 결국은 제약사가 합리적으로 약가를 조정할 수 있는지 정부가 적극적으로 급여를 허용해줄지가 절충점이 될 전망이다.

건강보험심사평가원은 지난 29일, 올해 제8차 중증(암)질환심의위원회(암질심)를 열어 파드셉+키트루다 병용요법 급여 기준을 설정했다. 한국아스텔라스가 2023년 3월 파드셉 허가를 받은 지 2년 7개월 만이다. 

급여 기준은 파드셉이 가지고 있는 적응증 모두 설정됐다. △국소 진행성 또는 전이성 요로상피암 성인 1차 치료에서 키트루다와 병용요법 △국소 진행성 또는 전이성 요로상피암 성인에서 이전에 면역항암제(PD-1 또는 PD-L1)와 백금기반 항암화학요법 치료 경험이 있는 경우 2차 치료에서 파드셉 단독요법이다. 1차 치료에서 키트루다와 병용요법은 급여를 신청한 지 1년이 지났고, 2차 치료 단독요법으로는 2년이 넘었다. 

따라서 이들 적응증을 놓고 경제성평가 단계를 넘어야 급여화 문턱을 넘을 수 있다. 병용요법의 경우 아스텔라스와 MSD라는 두 제약사가 관련돼 있어 협상 과정이 어떻게 진행될지 주목된다. 

급여 기준 설정에는 한국아스텔라스만 자료를 냈다. 올해 5월 EV-302 임상을 근거로 1차 이상 파드셉+키트루다 병용요법, EV-301 임상을 근거로 2차 이상 치료에서 파드셉 단독요법을 신청했다. 7월에는 선제적으로 재정분담안을 내기도 했다. 일각에선 9월 암질심에선 급여 기준을 설정하는 것 아니냐는 기대감이 일기도 했다. 그러나 9월엔 논의 자체가 이뤄지지 않았다. 

이후 올해 국정감사에서 국회 질의가 있었고 보건복지부는 서면 답변을 통해 “급여 여부를 결정하기 위한 절차를 신속히 진행하겠다”는 입장을 밝혔다. 그 결과 이달 암질심에서 급여 기준 설정 결과가 나왔다.

키트루다+파드셉 병용요법은 KEYNOTE-A39(EV-302) 3상 임상시험에서 방광암 1차 치료제로서, 31.5개월의 전체생존기간 중앙값(mOS)이란 놀라운 치료성적을 냈다. 대조군이었던 백금기반 화학항암요법(젬시타빈+시스플라틴 또는 카보플라틴) 16.1개월 대비 1년 이상 늘어났다(P<0.00001). 이로써 2023년 10월 22일 스페인 마드리에서 개최된 유럽임상종양학회(ESMO 2023)에 기립박수를 받으며 혜성과 같이 등장했다. 병용요법을 받은 환자 중 약 29.1%가 완전관해에 도달했다. 이는 백금 기반 항암화학요법 대조군의 12.5%와 비교했을 때 현저히 높은 수치다.</p>

국내 의학계는 EV-302 결과에 대해 “완전관해를 보인 환자가 항암 반응을 2년 이상 유지하는 비율이 70% 이상 된다”며 “강력한 치료요법”이라고 평가했다. 이렇게 효과가 탁월한데 급여를 허용하지 않는 게 이상하다는 반응을 보였다. 

이런 사례를 계기로 앞으로 ADC+면역관문억제제 병용요법을 비롯한 다른 기전의 신약 간 병용요법에 대한 급여 신청이 연이을 것으로 예상된다. 

약평위는 임상적 유용성은 물론이고 비용 효과성까지 본다. 파드셉+키트루다 급여 시 건강보험 재정에 얼마나 영향을 미칠지 심도 깊게 살펴보게 된다. 참고로 영국 국민보건서비스(NHS)는 올해 9월 5일, 파드셉+키트루답 병용요법을 1차 치료제로 적극적으로 급여를 승인해줬다. 건강보험 당국과 제약사가 어떤 조율을 펼칠지 주목된다.  

한국아스텔라스제약의 ‘빌로이주’(졸베툭시맙)는 최초의 클라우딘 18.2를 표적으로 하는 치료제다. 클라우딘 18.2는 위점막 세포의 암 발생 과정에서 발현·노출되는 단백질로, 빌로이는 이 단백질과 결합해 면역반응을 유도함으로써 암세포를 사멸시킨다. 이번 암질심에서 빌로이는 클라우딘 18.2 양성·HER2 음성이면서 수술로 절제 불가능한 국소 진행성 또는 전이성 위선암·위식도 접합부 선암 환자에 대한 1차 치료로 급여기준이 설정됐다.

다발골수종 치료제 2종도 암질심의 문턱을 넘었다. 얀센의 ‘텍베일리’(테클리스타맙)와 화이자의 ‘엘렉스피오’(엘라나타맙)는 모두 4차 이상(프로테아좀억제제, 면역조절제, 항-CD38 단클론항체를 포함하여 적어도 3차 이상의 치료를 받은)의 다발골수종 단독요법으로 급여기준을 설정했다. 

텍베일리는 암세포 표면의 BCMA(B세포 성숙 항원)와 활성화된 T세포 표면의 CD3'에 결합하해 T세포가 암세포를 인식하고 용해하여 사멸시키도록 유도하는 이중특이항체다. 

엘레스피오는 T세포와 암세포를 동시에 연결하여 T세포가 암세포를 효과적으로 인식하고 파괴하도록 유도하는 TCE(T-cell Engager) 기전의 항암제다. 

급여 확대를 노린 한국오노제약공업·BMS제약의 PD-1 억제제 ‘옵디보주’(니볼루맙)는 PD-L1 발현 양성(≥1%)으로서, 절제 불가능한 진행성 또는 전이성 식도 편평세포암의 1차 치료로서 플루오로피리미딘계 및 백금 기반 화학요법과의 병용요법으로 급여 기준이 설정됐다. 

반면 옵디보와 CTLA-4 억제제 ‘여보이주’(이필리무맙) 병용요법은 △수술이 불가능한 악성 흉막 중피종 성인 환자에서 1차 치료로서 병용요법에 대해 급여기준이 설정됐으나 △절제 불가능한 또는 전이성 간세포암의 1차 치료로서 병용요법 △EGFR 또는 ALK 변이가 없는 전이성 또는 재발성 비소세포폐암의 1차 치료로서 백금 기반 화학요법 2주기와의 병용요법은 급여기준이 설정되지 않았다.