건강보험제도는 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 관리·운영하다가 필요시 보험급여를 제공하는 사회보장제도이다. 대부분은 가입자 전체에게 동등한 혜택을 제공하고 있지만, 대상별로 특별한 혜택을 제공하는 때도 있다.  

특히 치과치료 중에서 특정 연령에만 건강보험 적용을 받을 수 있는 항목들이 있다. 대부분의 치과 질환은 초기에는 자각증상이 없으며 만성적으로 천천히 진행되기 때문에 정기적인 구강검진과 함께 연령별 치과 건강보험 혜택을 적절히 활용한다면 건강한 치아를 유지할 수 있다.

자칫 모르고 지나칠 수도 있는 연령별 치과건강보험 혜택을 송지수 서울대치과병원 소아치과 교수,윤형인 치과보철과 교수, 이정태 원스톱협진센터 교수의 도움말로 알아본다.

만 5세 이하 국가건강검진 내 영유아 구강검진 3회 (본인부담률 0%)

영유아 건강검진은 생후 14일부터 71개월까지 총 8차로 이루어져 있으며, 이 중 구강검진은 3회(1차 : 18~29개월, 2차 : 42~53개월, 3차 : 54~65개월) 실시하고 있다. 

유치(젖니)의 치아우식 예방·관리는 영구치의 치아우식 예방을 위해서도 필수적이다. 갓 나온 영구치는 치아우식에 매우 취약하며, 영구치가 처음 나오는 시기의 어린이는 아직 스스로 양치질을 깨끗하게 할 수 없으므로 보호자가 주의 깊게 구강위생관리를 해주는 것이 좋다.

소아치과 송지수 교수는 “만 6세 무렵 아이에게서는 유치가 빠지고 영구치가 나오는 큰 변화가 발생한다.”라며, “이때 나오는 영구치는 평생 사용해야 하기에 모든 영구치가 정상적으로 나오고 있는지, 치아우식증(충치)이나 구강 내 다른 문제는 없는지 치과에 방문하여 검진을 받아보는 것이 좋다.”고 강조했다.

한편 지난 9월 보건복지부는 1차 검진 후 2차 검진을 실시하기 전에 치아우식증이 증가하고 이 시기에 유치열이 완성되는 점을 고려하여, 2022년 상반기부터 30~41개월 내 구강검진 1회를 추가하여 총 4회로 확대한다고 밝혔다.

치아에 붙어있는 치석을 스케일링 치료로 제거한 모습. (서울대치과병원 제공)

만 12세 이하 치아우식 광중합형 복합레진 충전치료 (본인부담률 30%)

광중합형 복합레진 충전치료는 치아우식(충치)이 있는 부위를 제거하고 그 자리를 치아색과 유사한 재료인 복합레진으로 채우는 치료이다. 건강보험 혜택을 받을 수 있는 치아의 수는 제한이 없지만, 유치는 건강보험 적용이 되지 않는다. 다만 영구치라 할지라도 충치가 아닌 외상으로 인한 치아 파절, 신경치료가 동반되는 경우에는 건강보험 적용이 되지 않으며, 우식의 크기가 크거나 한 치아 내 여러 면에 우식이 발생한 경우에는 복합레진으로 치료하기 어려울 수 있다.

만 18세 이하 치아 홈 메우기 (본인부담률 10%)

치아 홈 메우기는 치아의 씹는 면에 존재하는 홈을 치아 색과 유사한 재료를 이용해 메우는 시술이다. 치아의 홈에는 음식물이 쉽게 끼어들기 때문에 구강위생관리에 소홀하면 치아 우식이 발생하기 쉽다. 이에, 치아 표면의 홈을 메워줌으로써 치아 우식을 예방하는 방법이다.

좌우 윗니 큰 어금니 4개와 아래 큰 어금니 4개 총 8개의 영구치를 대상으로 건강보험 적용을 받을 수 있다. 치아 홈 메우기 치료를 받았으나 재료가 탈락한 경우에는 재치료가 필요한데, 첫 치료 후 2년이 지나면 다시 건강보험 혜택을 받을 수 있다.

만 19세 이상 스케일링(치석제거) 연 1회 건강보험 적용

스케일링은 치아우식이나 치주질환 등 각종 구강질환의 원인이 되는 치태와 치석을 제거해 예방·관리하는 방법이다. 특히, 치아에 붙어있는 치석은 칫솔질만으로는 제거되지 않기 때문에 정기적인 스케일링 치료를 통해 구강질환을 예방하는 것이 중요하다.

연 1회 건강보험 적용 기준 기간은 매년 1월 1일에서 12월 31일까지이다. 단, 잇몸치료 전 단계로 시행하는 스케일링은 치료받은 날짜를 기준으로 6개월에 1회 적용된다.

임산부, 치과 외래진료 (본인부담률 20%_병원 기준)

임신 중에는 면역기능과 호르몬 수치의 변화로 인해 구강 내 세균의 수와 종류가 바뀌며 이로 인해 잇몸의 염증 발현 빈도가 증가한다. 기존의 연구에 따르면, 임산부의 35~100%까지 임신성 치은염이 발생했다고 한다. 임신 중 잇몸병은 조산이나 저체중아 출산의 위험을 높인다는 결과가 있으므로 적극적으로 관리할 필요가 있다.

임산부는 건강보험이 적용되는 진료비 중 20%만 부담하면 되며, 내원 시 산모 수첩이나 임신확인서 등을 지참하면 된다.

원스톱협진센터 이정태 교수는 “임신 전에 잇몸치료가 필요한 경우에는 미리 치료받는 것이 좋다.”라며, “임신 중 잇몸병이 발생한 경우에는 임신 14~28주가 치과치료를 받기에 가장 안전한 시기이며, 진료 전 임신여부를 미리 알리고 적절한 치료를 받는 것이 중요하다.”고 말했다.

치아 홈 메우기 치료 전·후 모습. (서울대치과병원 제공)

만 65세 이상 임플란트와 틀니 (본인부담률 30%)

치과치료 중 가장 많은 부담을 느끼는 임플란트나 틀니는 만 65세 이상이라면 본인부담률 30%로 건강보험 적용이 가능하다.

임플란트는 부위와 시기와 무관하게 평생 2개까지 건강보험 적용받을 수 있다. 단, 치아가 하나도 없는 완전 무치악의 경우 건강보험이 적용되지 않으며, 뼈 이식 등이 필요한 경우에는 추가 비용이 발생할 수 있다.

완전 무치악 또는 부분 무치악인 경우 7년마다 상·하악 각 1회에 한하여 전체 틀니 또는 부분 틀니 제작시 혜택을 받을 수 있다. 다만 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니 제작이 불가피하다고 인정되는 의학적 소견이 있거나, 천재지변 등 그 밖의 부득이한 사유로 틀니를 재제작하는 경우에 한하여 추가 1회 요양급여를 인정받을 수 있다.

윤형인 치과보철과 교수는 “틀니를 처음 장착 후 음식 등을 씹는 저작운동을 하면, 많은 경우 잇몸이 힘을 받아 아프고 상처가 생길 수 있다.”라며, “틀니 치료를 받은 치과에 내원하여 상처 치료와 함께 틀니를 조정하면 차츰 익숙해지면서 편하게 사용하실 수 있을 것”이라고 말했다.