- 지난주 3차 위암치료제 부정적 FDA 자문위 판정 … 금주엔 HER2 양성 1차 치료제 승인
새로 진단되고 이전에 항암치료를 받았던 위암 환자를 대상으로 진행한 두 번의 중추적 시험이 실패해 빈약한 임상 성적을 보인 미국 머크(MSD)의 PD-1 억제제인 ‘키트루다주’(Keytruda, 성분명 펨브롤리주맙 Pembrolizumab)가 놀랍게도 로슈의 HER2 억제제인 ‘허셉틴주’(Herceptin 성분명 트라스투주맙, Trastuzumab)와의 병용요법으로 5일(현지시각) 미국 식품의약국(FDA)으로부터 1차 치료제로 승인받아 잃었던 명예를 되찾았다.
키트루다는 이날 허셉틴+화학요법제와의 병용요법으로 HER2 양성 위선암 또는 위식도접합부(GEJ) 선암 치료제로 FDA 허가를 받았다.
이는 두 번의 임상 실패로 인해 지난달 29일, FDA 자문위가 3차 치료제로서 위암/위식도접합부암에 대한 조건부 승인을 철회하는 데 6대2로 찬성한 결정을 뒤엎는 것이어서 업계가 깜작 놀랄 일로 간주된다.
먼저 진행된 Keynote-062 임상에서 키트루다+화학요법제는 PD-L1 양성, HER2 음성 질환을 앓고 있는 환자의 1차 치료제로서 수명을 연장하는 데 실패했다. 또 키트루다 단독요법은 Keynote-061 연구에서 2차 치료제로도 실패했다.
이번 승인은 3상 Keynote-811 임상시험의 초기 데이터를 기반으로 결정됐다. 2020년 6월 17일 컷오프 시점에서 유효성 평가가 가능한 264명 중 133명은 키트루다+허셉틴+표준치료요법(항암화학요법: FP(5-플루오로우라실 및 시스플라틴) 또는 CAPOX요법(카페시타민 및 옥살리플라틴)에, 131명은 허셉틴+표준치료요법+위약군에 배정됐다. 키트루다 병용군은 74.4%가 현저한 종양 감소(객관적반응률, ORR)를 보였다. 이는 대조군인 허셉틴+화학요법제+위약 병용군보다 상대적으로 22.7% 임상적으로 개선된 성적이었다.
키트루다 병용군은 위약 병용군보다 더 깊은 치료반응을 보였다. 완전반응(CR)은 11.3%대 3.1%로 압도했다. 컷오프 시점에서 각각 50.5%. 44.1%가 치료반응을 유지했다. 카플란-마이어 통계예측법(Kaplan–Meier estimation)에 따르면 최소 6개월 이상 치료반응을 유지하는 비율은 각각 70.3%, 61.4%로 추정됐다. 최소 9개월 이상 치료반응 유지 비율은 각각 58.4%, 51.1%였다. 치료반응유지기간 중앙값은 각각 10.6개월, 9.5개월이었다.
증권투자기관인 SVB Leerink의 애널리스트인 다이애나 그레이보슈(Daina Graybosch)는 “중간 분석결과를 바탕으로 승인이 이뤄진 것은 ‘긍정적인 놀라움’”이라며 “이번 승인으로 키트루다는 PD-1/PD-L1 억제제 경쟁업체들이 점점 더 중요시하는 위암 시장에서 버틸 수 있게 됐다”고 말했다.
그녀는 “미국에서 매년 약 1만명의 새로 진단된 위선암/GEJ선암 환자가 치료를 받고 있으며 약 4분의 1은 HER2 양성”이라며 “이는 키트루다가 3억달러의 기회를 얻는다는 것을 의미한다”고 덧붙였다.
이와 대조적으로 라이벌인 브리스톨마이어스스큅(BMS) 및 일본 오노약품공업의 PD-1 억제제인 ‘옵디보주’(Opdivo, 성분명 니볼루맙 nivolumab)는 지난달 16일, 이전에 치료되지 않은 위암에 대해 플루오로피리미딘 및 백금착제 등 화학요법제와 병용하는 요법으로 PD-L1 발현 상태에 관계없이 진행성 또는 전이성 위암, 위식도접합부암, 식도선암 등 3가지 암종에 쓸 수 있도록 허가받았다. 이는 위암의 1차 치료제로 허가된 최초의 면역항암제 사례다.
그러나 이 승인은 옵디보+화학요법제 병용요법으로 HER2 양성 종양을 가진 환자를 제외시킨 3상 CheckMate-649 시험의 수명 연장 데이터를 기반으로 이뤄졌다.
따라서 옵디보와 키트루다의 승인은 각각 HER2 음성, 양성으로 나뉘는 별도의 시장을 갖게 되지만 실제 임상 현장에서는 의사의 선호도에 따라 처방이 이뤄질 것이라고 내다봤다. 의사와 보험사는 두 약물을 상호 호환이 가능할 것으로 간주한다고 말했다.
당시 FDA 평가위원들은 이제 막 허가된 옵디보가 1차 치료제로서 임상 현장에 조기 투입되면서 면역관문 억제제가 전반적으로 더 일찍 사용될 가능성이 있다고 시사했다. 이제 키트루다도 이 시장에 진입함으로써 가열찬 경쟁이 전개될 전망이다. 물론 키트루다가 이번에 가속승인으로 1차 위암치료제가 됐기 때문에 골드스탠더드로 환자의 수명연장 효과를 입증해야 한다.
한편 MSD는 진행성 위암 또는 GEJ 선암으로 새로 진단된 환자를 대상으로 키트루다와 화학요법제의 병용요법을 평가하는 별도의 3상 Keynote-849 임상시험을 진행하고 있다. 또 HER2 음성 위암의 1차 치료제로 키트루다와 화학요법제의 병용요법을 평가하는 Keynote-859 임상시험을 진행 중이다.
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