고혈압·당뇨병 적정성 평가에서 높은 점수를 받은 의원 8403개소에 인센티브가 지급된다. 건강보험심사평가원은 2023년 3월부터 2024년 2월까지 당뇨병과 고혈압으로 외래진료를 실시해 혈압 또는 혈당 강하제를 원외 처방한 의원 2만4640개소를 대상으로 시행한 2주기 1차 고혈압·당뇨병 적정성 평가 결과를 27일 공개했다.

심평원은 이제까지 고혈압과 당뇨병 적정성 평가를 각각 시행했으나, 2023년부터 고혈압·당뇨병·복합질환자를 포괄 평가했다. 이에 올해 첫 평가 결과를 공개하고 우수 기관에 인센티브를 지급하기로 했다.

개정된 평가 지표는 총 11개로 △고혈압·당뇨병·복합질환자 포괄 관리를 위한 공통 지표 2개 △고혈압·당뇨병 질환별 특성을 반영한 검사지표 7개 △결과지표 2개(신설)다.

평가 결과, 공통지표 결과값은 △방문 지속 환자 비율 87.6% △처방 지속 환자 비율 84.1%로 나타났다.

검사지표 중 고혈압의 경우 △혈액검사 시행률 73.3% △요 일반검사 시행률 47.0% △심전도검사 시행률 35.9%로 나타났다. 당뇨병은 △당화혈색소 검사 시행률 69.4% △지질검사 시행률 82.3% △당뇨병성 신증 선별검사 시행률 28.0% △안저검사 시행률 43.6%였다.

결과지표 상 고혈압의 경우 혈압 조절률은 66.6%였으며, 당뇨병과 관련된 당화혈색소 조절률은 64.1%였다.   

심평원은 고혈압·당뇨병 적정성 평가지표별 점수를 환산해 평가 대상 의원들을 질환별, 기관별로 1등급부터 5등급까지 분류했다.

평가 대상 기관을 질환에 대한 평가로 분류한 결과, 고혈압을 진료한 2만4164개소 중 1~2등급을 받은 기관은 총 7795개소였다. 당뇨병의 경우 1만8211개 기관 중 1~2등급을 받은 기관은 6609개소였다.

기관 등급은 질환별 등급에 환자 규모를 반영한 등급으로 1~2등급 기관은 총 7296개소였다.

심평원은 통합 평가 결과 고혈압 또는 당뇨병 1~2등급 기관 중 기관별 등급이 4등급 이하인 기관을 제외한 8403개소에 269억6000만원의 인센티브를 지급하기로 했다.

이와 별도로 이번에 신설된 결과지표를 선택한 의원 1060개소에도 12억7000만원이 지급된다.

강중구 심평원 원장은 “고혈압, 당뇨병은 대표적인 만성질환으로 심·뇌혈관 질환 등의 합병증 예방을 위한 꾸준한 관리가 중요하다”며 “국민이 가까운 동네 의원을 선택하는 데 이번 평가 결과가 적극 활용되길 바란다”고 말했다.

심평원은 이날 2025년도 ‘선별집중심사’ 대상 항목도 공개했다. 선별집중심사는 진료경향 개선이 필요한 항목을 선정해 사전 예고 후 요양기관이 자율적인 적정진료를 실시할 수 있도록 지원하는 사전 예방적 심사방식으로, 심사평가원은 2007년부터 매년 대상항목을 선정하고 있다.

2025년도 선별집중심사 대상 항목은 신규 항목 7개를 포함하여 총 16개 항목이 선정됐다. 

의료기관별로 상급종합병원 3항목, 종합병원 8항목, 병·의원 16항목이 해당하며, 심사평가전략위원회 및 의약단체가 참여하는 심사제도운영위원회 의견수렴을 거쳐 선정됐다. 

2025년 신규 항목은 총 7항목으로 △뇌성나트륨이뇨 펩타이드 검사 △증상 및 행동 평가 척도 검사 △일반전산화단층영상진단(2부위 이상) △Somatropin 주사제 △Methylphenidate HCl 경구제 △검사 다종 △수압팽창술 등이다.

이들 항목은 진료비가 지속적으로 증가하거나, 급여기준 적용에 대한 안내 필요 및 오남용 가능성이 있어 적정진료 유도가 필요한 항목이다.

아울러, 심사평가원은 그동안 선별집중심사 대상으로 운영하던 관절조영 등 10개 항목은 진료경향이 개선돼 제외할 예정이다.

청구 경향 변화가 없는 등 지속적 관리가 필요하다고 판단되는 신경차단술 등 9개 항목은 2025년에도 관리를 이어나갈 예정이다.