직장인 윤모 씨(42)는 임플란트시술을 받기 위해 방문한 치과의 치위생사로부터 치조골이식술을 받은 것으로 진단서를 작성하면 추가 보험금을 받을 수 있다는 이야기를 듣고 귀가 솔깃해졌다. ‘별일 없겠거니’라는 생각에 치조골를 이식했다는 내용의 허위진단서를 발급받은 뒤 수술보험금 600만원을 타냈지만 경찰에 적발돼 보험금을 전액 토해내는 것은 물론 사기죄 및 위조사문서 행사죄로 벌금 500만원을 선고받았다.

보험금을 더 받아내기 위해 속임수를 썼다가 법원에서 벌금형까지 선고받는 사례가 늘고 있다. 나쁜 의도 없이 보험에 가입했다가 의도치 않게 보험사기에 휘말리는 경우도 종종 있다. 2016년 9월말 부터 보험사기방지특별법이 시행돼 보험사기에 대한 처벌이 강화된 만큼 더욱 주의가 필요한 시점이다. 특히 치료비가 비싼 치과 분야에서 사기 사건이 비일비재하다.

금융감독원에 따르면 최근 가장 많이 적발된 보험사기 유형은 실제로는 치아임플란트만 심었는데 마치 치조골이식술을 같이 받은 것처럼 수술 보험금을 허위청구하는 사례다. 즉 치조골이식술 없이 임플란트만 심었는데 치조골이식술을 동반한 임플란트시술을 했다며 보험금을 타내는 방식이다. 치조골이식술은 임플란트시술 시 치아를 둘러싼 뼈인 치조골이 부족한 경우 임플란트를 충분히 감싸주고 단단하게 고정하기 위해 뼈를 이식한다.

보험업계 관계자는 “임플란트 비용이 부담스러운 환자가 먼저 의사에게 허위 진료확인서 발급을 요구하고, 병원 입장에서도 임플란트시술로 수익을 높일 수 있어 각자의 이해관계가 맞아 떨어진 것으로 생각된다”고 말했다.

하루에 받은 치조골이식술을 여러 날짜로 나눠 수술보험금을 더 받는 사례도 적잖다. 권모 씨는 하루에 치조골이식술을 동반해 총 7개의 임플란트를 심었다. 하지만 진단서는 총 4일에 걸쳐 임플란트를 나눠 심은 것으로 발급받아 보험금 800만원을 받았다. 이후 사기죄로 적발돼 받은 보험금뿐 아니라 벌금 300만원을 토해내야 했다.

상하악 골절이나 치관·치근파절 등 재해골절을 보장하는 보험에 가입한 환자가 치주질환으로 임플란트를 시술받은 뒤 재해골절로 허위진단서를 받아 보험금을 청구하는 사례도 적잖다.

보험 가입 전에 치아를 발치했는데 보험가입 후 임플란트시술을 하면서 발치했다고 진단서를 거짓 작성하거나, 기존 병력 및 발치 사실을 숨기는 것도 보험사기로 분류된다.

금감원 관계자는 “치아보험은 보험기간 중 발생한 질병을 치료하는 수술에만 보험금을 지급한다”며 “치아보험 가입전에 생긴 치과치료비를 보전받기 위해 발치일자 등을 고의로 변경하는 것은 사기죄 및 위조 사문서 행사죄로 처벌받을 수 있다”고 설명했다.

2016년 9월 보험사기방지 특별법이 시행된 이후 보험사기에 대한 처벌이 강화됐다. 10년 이하 징역 또는 5000만 원 이하의 벌금을 물린다. 이미 받은 보험금은 반환해야 하고, 해당 보험 계약도 해지되며, ‘금융질서문란자’로 등록돼 정상적인 금융생활이 어려워질 수 있다.

꼭 치과 영역이 아니더라도 환자들은 곳곳에서 보험사기의 유혹을 받는다. 실손보험은 환자가 부담하는 본인부담금(평일 외래진료 기준 30%)과 비급여 의료비를 보전해준다. 일부 사무장 병원이나 돈벌이 의사들은 실제 질병이나 사고에 의해 병원을 방문한 환자에게 무료시술이나 과잉진료를 제안한다. 소비자(환자)가 이런 허위·과장진료 행위의 유혹에 넘어가면 병원에서는 실제 지급한 치료비보다 많은 진료비를 건강보험공단에 청구해 과잉 보험금을 편취하는 방법으로 사익을 챙긴다. 이런 행위를 묵인하거나 동의한 소비자(환자)는 나중에 사기·허위·과장 진료행위 동조자로 조사를 받거나 무거운 책임을 부담할 수 있다.

재무상태가 취약한 일부 병원이나 사무장병원은 브로커 등을 통해 서류상으로만 입원하는 일명 ‘나이롱환자’를 모집해 허위 진료확인서를 발급해주고 수수료 명목으로 보험금을 분배한다. 건강보험공단이 공개한 사기사례를 보면 E병원은 브로커와 연계해 허위·대리입원 환자를 유치하고, 내원한 환자의 실손보험 가입 여부 및 치료 전력을 물어 비급여 약제를 다수 처방해 약값을 보험금으로 수령했다.

F사무장병원은 내원환자에게 일정액을 내면 최초 내원일 이전부터 소급해 입·퇴원 확인서를 발급해주겠다고 유인하고, 그 대가로 실제 입원 여부와 관계없이 1일당 입원비 4만~12만원을 수령했다.

정형외과 병원에서 흔히 발생하는 사기 사건 사례처럼 입원환자들이 병실에 없거나 기록관리 없이 외출이 자유로운 병원, 진료기록을 실손보장 항목으로 조작하는 병원, 수익 목적의 사무장병원으로 소문난 병원 등은 가능한 이용하지 말고 금융감독원이나 보험회사에 신고해야 한다.