2016년까지 암·심장·뇌혈관·희귀난치질환 등 4대 중증질환에 대한 대부분의 의료서비스에 보험급여가 적용됨에 따라 환자의 진료비 부담이 64% 정도 줄어들 것으로 기대된다. 그러나 전체 진료비의 50∼60%를 차지하는 선택진료비·상급병실료·간병비 등 3대 비급여의 경우 올해 말까지 현행대로 유지돼 박근혜 정부의 대선공약 이행 범위가 악화된 재정 상황으로 축소될 가능성이 제기되고 있다.

보건복지부는 지난 26일 정홍원 국무총리 주재로 열린 제2차 사회보장위원회에서 이같은 내용이 담긴 ‘4대 중증질환 보장강화 방안’을 확정해 발표했다. 이날 공개된 자료에 따르면 2011년 기준 진료비가 연간 500만원 이상 소요된 상위 50개 질환 중 4대 중증질환 진료비가 61%를 차지하는 것으로 나타났다.
복지부는 4대 중증질환에 대한 보험급여를 비용-효과성, 대체가능성, 사회적 요구도 등을 고려해 필수급여·선별급여·비급여로 분류하고 2016년까지 전체 의료서비스의 99.3%에 달하는 분야에 건강보험을 확대 적용할 방침이다. 이에 따라 환자는 전체 진료비의 5~10%만 부담하게 된다.


4대 중증을 치료하는 데 반드시 필요한 의료서비스는 필수급여에 포함돼 모두 급여화된다. 올해 10월 초음파검사를 시작으로 2014년에는 고가항암제 등 약제와 자기공명영상(MRI)·양전자단층촬영(PET) 등 영상검사가 급여화된다. 이어 2015년에는 각종 수술 및 수술재료에, 2016년에는 유전자검사 등 각종 검사에 순차적으로 보험이 적용된다.
MRI의 경우 그동안 암·뇌·척추질환 등에만 보험이 적용됐으나 앞으로는 심장질환까지 확대될 전망이다. 비급여 항목이었던 유전자검사는 약제선택을 위해 필요한 검사에 한해 급여화가 이뤄진다. 보험적용 기준을 초과하더라도 의학적으로 필요하다면 의사의 판단에 따라 급여혜택을 받을 수 있다. 

이와 함께 생존률 개선 효과가 큰 고가 항암제, 희귀난치성질환 치료제 등이 급여화된다. 수술 시 사용되는 치료재료와 소모품 등은 의학적으로 충분한 수준까지 보험 적용기준이 확대된다. 세기변조방사선치료(36만~400만원), 장기유착방지제(5만~94만원), 부정맥냉각절제침(200만~340만원) 등이 여기에 해당된다.
또 소득수준에 따라 일정 한도(120만~500만원) 이상의 법정본인부담금은 건강보험이 전액 지원됨에 따라 가정파탄을 유발하는 재난적 의료비 발생이 근본적으로 차단될 전망이다.

선별급여 항목에는 의학적 필요성이 낮으나 환자 부담이 큰 고가의 의료, 임상근거 부족으로 비용효과 검증이 어려운 최신 의료, 치료효과 개선보다는 의료진 및 환자편의 증진 목적 의료 등이 포함된다. 구체적으로는 카메라내장형 캡슐내시경(100만~200만원), 초음파절삭기(40만~125만원), 유방재건술(150만~750만원), 수면내시경 환자관리료(4만~21만원), 가온가습 기능이 추가된 호흡회로(7만~12만원), 혈관중재적 시술 후 지혈용 기구(1만~44만원) 등이 해당된다.

복지부는 이들 선별급여 항목이 비필수적 의료행위인 점을 감안해 건강보험에서 일부(20~50%)만 지원한다. 대신 급여대상을 3년마다 재평가해 비용-효과성이 향상되거나 사회적 수요가 큰 의료행위는 필수급여로 전환하고 본인부담을 조정하는 등 사후관리에 힘쓸 방침이다.
이같은 선별급여 도입으로 고가 의료서비스의 가격이 인하되는 경우 대체 가능한 현행 의료행위의 급여수가를 합리적으로 조정할 계획이다.

미용·성형 등 생명이나 신체의 필수기능을 유지하는 것과 상관없는 의료행위, 의료적 필요성과는 무관하게 환자의 선택에 의해 이뤄지는 추가적인 검사 등 비급여 항목은 현행대로 유지된다. 복지부는 이같은 비급여 항목에 대해 환자의 선택권을 강화하는 제도적 장치를 보완할 방침이다. 또 진료비 상세내역을 기재하도록 영수증 서식을 개선하는 한편 환자가 병원간 비급여 항목의 가격을 쉽게 비교해 볼 수 있도록 이에 대한 정보공개방식을 표준화할 계획이다.

2014년에는 ‘혈색소증’ 등 20여개 질환이 산정특례 대상 희귀난치성질환으로 추가 지정될 예정이다. 복지부는 질환 추가지정 절차의 정례화를 추진 중이며, 질병분류체계 내에 질병코드가 없는 극희귀난치질환에 대해서도 ‘희귀난치질환 의료비지원사업’을 통해 지원하는 방안을 논의하고 있다.

복지부는 4대 중증질환 보장강화를 실현하기 위해 5년간 약 9조원의 재원이 소요될 것으로 전망하고 있다. 이 재원은 누적적립금을 활용하고 보험재정을 효율적으로 관리해 최대한 조달할 계획이다. 단 건강보험료는 물가 수준 및 수가 인상 등을 고려해 통상적인 수준을 유지함으로써 국민부담을 최소화할 방침이다.

현재 국내 4대 중증질환자 수는 159만명, 이들의 비급여 진료비는 1조5000억원(선택진료비·상급병실료 제외), 1인당 비급여는 평균 94만원으로 분석된다. 그러나 이번 4대 중증질환 보장강화 제도가 완료되면 환자부담금은 현행 대비 약 5400억원(필수급여 600억원+선별급여 3800억원+비급여 1000억원) 감소할 것으로 예상된다. 1인당 부담금은 현행 대비 64% 줄어든 평균 34만원 정도가 될 것으로 기대된다.

한편 선택진료비·상급병실료 등의 부담을 해소하기 위한 개선대책은 금년말 발표될 예정이다. 복지부 관계자는 “지난 4월부터 이에 대한 실태조사를 진행 중이며, 국민행복의료기획단을 통해 올해 말까지 개선방안을 마련할 것”이라고 밝혔다.
간병서비스에 대해서는 간호인력을 활용한 ‘보호자 없는 병원 시범사업’을 오는 7월부터 실시해 제도화 방안을 마련할 방침이다. 또 저소득층의 재난적 의료비 부담을 방지하기 위해 300억원 규모의 의료비 지원사업을 오는 8월부터 시행할 예정이다.