질병으로 병원에서 치료를 받은 환자의 건강보험료 본인부담상한액이 초과된 경우에 한해 나머지 치료비를 건강보험에서 돌려받을 수 있게 된다. 보건복지부와 국민건강보험공단은 10일 2011년도 건강보험료 정산에서 개인별 본인부담상한제 상한액을 확정하고 오는 13일부터 본인부담상한액 초과 진료비를 부담한 23만명에게 모두 2213억원을 환급할 계획이라고 밝혔다.

복지부에 따르면 지난해 요양기관에서 사용한 진료비 중 본인부담상한제 대상자는 모두 28만명으로 적용금액은 5386억원에 달하는 것으로 나타났다. 이 중 본인부담상한제 사전적용과 건강보험료 정산 이전에 적용을 받은 13만7000명에게는 이미 3173억원이 환급됐다. 본인부담상한제는 고액ㆍ중증질환자의 경우 본인부담으로 인한 과도한 가계부담을 해소하기 위해 마련됐다. 환자가 1년 동안 요양기관을 이용하고 지불한 건강보험 급여의 본인부담금 총액이 200~400만원(개인별 소득수준에 따라 차등적용)을 넘을 경우에는 건강보험에서 초과분을 지급한다.

이 제도는 사전급여와 사후환급으로 구분해 지급된다. 사전급여는 동일 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 400만원을 초과할 경우, 요양기관이 초과금액을 환자에게 받지 않고 공단에 청구해 지급을 받으면 된다. 사후환급은 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료정산) 전·후로 나눠 건강보험공단에서 직접 지급한다.

예를 들면 종합병원에서 간 이식 수술을 받고 비급여를 제외한 병원비가 2800만원이 나온 환자의 경우 퇴원시  본인부담상한제를 우선 적용 받아 400만원만 납부하고 퇴원했다. 하지만 이 환자는 건강보험료 납부액이 전체 가입자의 50%이하에 해당되므로 수술비 2800만원 중 200만원만 부담하고 나머지는 건강보험공단이 부담을 한다.

복지부에 따르면 지난해 대상자는 25만9114명, 환급금액은 4631억원이었다. 하지만 올해는 28만2221명, 환급금액은 5386억원으로 지난해 보다 8.9%, 16.3% 각각 늘어났다. 건강보험공단은 환급 대상자에게 11일부터 안내문을 발송 할 계획이다. 안내문을 받은 가입자는 우편․인터넷․전화 등을 통해 건강보험공단에 환급신청을 하면 된다.