국내 당뇨병 약물치료에서 고식적인 설포닐우레아제 계열 제제는 2002년 전체 환자의 85.8%에서 처방되다가 점차 감소해 2019년에는 41.7%로 급감했다. 상대적으로 2008년에 처음 등장한 DPP-4억제제는 2009년 6%선에서 2019년 63.9%로 증가했다.  

최근 당뇨병은 물론 만성신장병, 심혈관질환에도 치료 적응증을 획득해나가고 있는 SGLT-2 억제제는 2014년 국내에 도입돼 0.6%의 처방률을 보인 이래 2019년에는 8.4%로 상승했다. 

이같은 대한당뇨병학회 ‘당뇨병 팩트시트 2022 수정본’에 따르면 최근 부상하고 있는 SGLT-2 억제제의 처방비율은 미국에서 2016년 4월~2017년 3월의 7.0%에서 2019/2020년 같은 기간의 20.1%로 증가한 것(CMAJ Open 저널 2023년 5~6월호)에 비해 여전히 낮은 수치다.

이에 대해 임수 분당서울대병원은 지난 4월 ‘란셋’(Lancet)에 게재한 당뇨병 치료 종설 논문에서 “단순히 혈당 강하 차원이 아닌 전신적 치료 차원에서 부작용이 많은 기존 설폰우레아제 계열이나 메트포르민 대신 새로운 당뇨병 치료 약제인 SGLT-2 억제제, GLP-1 유사체 등을 적극적으로 사용하도록 권고하고 있지만 아직도 일부 의사들의 ‘임상적 타성’으로 인해 새로운 당뇨병 치료 약제인 SGLT-2 억제제, GLP-1 유사체 등의 처방률이 저조하다”고 지적한 바 있다. 

임상적 타성이란 새로운 의약품의 조기 투여가 임상적 유의성이 있음을 의사들이 알고 있음에도 적극적으로 사용하지 않거나, 늦게 적용하는 것을 말한다. 여기엔 환자당 진료시간 감소나 사용 가능한 약물의 제한, 높은 의료비용의 문제가 얽혀져 있기도 하다.

SGLT-2 억제제가 미국 식품의약국(FDA) 등에서 만성신장병 및 심혈관질환 치료에 적응증을 획득해나가고 있는 것은 증상의 개선을 입증한 단순한 통계적 유의성 확보에 따른 결과일까. 아니면 약리학적 기전에 따른 증거가 있을까.

이에 대해 대한당뇨병학회 관계자는 “당뇨병 환자에서 SGLT2 억제제는 혈당을 낮추는 것 이외에 심부전 및 만성신질환 등의 병태생리학적 기전에 직간접적으로 작용해 환자들의 예후를 유의하게 개선시키는 것으로 알려져 있다”며 “구체적인 기전을 기전을 밝히기 위해 많은 연구가 진행되고 있다”고 말했다.

현재 신장병 개선 효과에 대해 밝혀진 가장 기본적인 설명은 SGLT2 억제제가 신장 사구체에서 원위 세뇨관의 나트륨 전달(distal sodium delivery, 나트륨 배출)을 증가시키고 세뇨관 사구체 피드백을 억제하여 구심성 혈관 수축(afferent vasoconstriction)과 사구체내압 감소를 유도하는 신장 보호 효과가 있다는 것이다. 

나아가 SGLT2 억제제가 근위 세뇨관에서 SGLT2 단백을 차단해 혈액으로 재흡수되는 포도당과 나트륨의 양을 줄임으로써  혈당 강하, 혈압 강하, 나트륨 배출, 심장 에너지 대사 개선, 염증 예방, 체중 감소 효과를 유도해 심장 보호 효과를 창출한다는 설명이다. 

노보노디스크의 GLP-1 작용제 ‘위고비프리필드펜’(Wegovy 성분명 세마글루타이드, semaglutide)피하주사제), 릴리의 GIP 및 GLP-1 이중 작용제 ‘젭바운드’(Zepbound 성분명 티어제파타이드, tirzepatide) 등은 원래  당뇨약으로 개발됐다가 최근 비만약으로 세계 시장을 흔들고 있다. 심지어 비알코올성지방간염(NASH)에도 효과가 있을 것으로 여겨지고 있다.

이에 대해 학회는 “GLP-1 수용체 작용제는 기본적으로 당뇨병에 대한 치료제로 개발된 약제”라며 “다면 발현 효과로 인해 현재 치료 영역을 확대해나가고 있지만, 위고비만 지난 5월 비만 치료제로 국내 허가를 받았을 뿐 아직 진료현장에서는 2형 당뇨병 치료제로만 쓰이고 있다”고 말했다. 

캐나다 밴쿠버의 브리티시컬럼비아대의 모히 소디 교수(Mohit Sodhi) 교수는  GLP-1 작용제들의 부작용 관련 연구 결과 “체중 감량을 위해 광범위하게 사용되는 GLP-1 작용제들의 부작용을 고려해야 한다”면서 “비만 환자의 위험 대비 혜택 여부는 당뇨병 환자의 위험 대비 혜택 계산법과 다를 수 있기 때문”이라고 지적했다. 당뇨병 치료를 위해 어쩔 수 없이 이들 약물을 복용하는 것은 감수해야 할 위험이지만, 살을 빼기 위해 이런 위험에 노출되는 것은 재고해봐야 한다는 의미다. 

젭바운드 임상시험에 참여한 조영민 서울대병원 내분비내과 교수는 “체중 감량 효과가 20%를 넘는 젭바운드가 허가를 받으면서 진정한 비만약 시대가 열렸다”며 “비만이 심각한 질환이라는 점을 고려하면 게임 체인저가 아니라 라이프 체인저가 등장한 것”이라고 말했다.

GLP-1 작용제는 체내의 GLP-1처럼 작용해 포도당 의존성 인슐린 분비를 자극하고, 췌장에서 글루카곤 분비를 억제하며, 위 배출 속도를 늦춰, 포만감을 느끼는 시간을 늘리고 식욕을 저하시키는 작용을 한다. 현재 당뇨병약의 주류인 DPP-4(Dipeptidyl peptidase-4) 억제제보다 당화혈색소 강하 및 체중 감소 효과가 나은 것으로 입증돼 있다.

현재 오젬픽과 위고비는 메스꺼움, 구토, 설사, 변비, 복통, 위염, 소화불량과 같은 위장관장애와 다소간의 위 배출 지연 위험이 부작용으로 적시돼 있다. 하지만 최근 위무력증, 수술을 위한 마취 후 수술 도중 구토 위험, 자살 충동 및 자해 위험, 심장질환 안전성 등도 새롭게 안전성 문제로 부각되고 있다. 

젭바운드 제품 겉면에는 ‘갑상선C세포종양’(thyroid C-cell tumors)에 관한 박스 경고문이 기재된다. 젭바운드는 갑상선수질암(medullary thyroid carcinoma) 병력이 있거나 가족력이 있는 환자, 다발성 내분비신생물 증후군 2형(Multiple Endocrine Neoplasia syndrome type 2) 환자, 티어제파타이드 또는 젭바운드의 부형제에 심각한 과민증이 있는 환자에게는 사용이 금지된다.

위고비는 설치류 동물실험에서 비치명적 갑상선C세포종양을 유발할 수 있다는 내용이 의약품 설명서에 적시돼 있다. 또 탈수와 급성 췌장염 등을 초래할 위험이 있다.