내년부터 가계부담이 컸던 4대 중증질환을 중심으로 필수적인 의료서비스에 건강보험이 확대 적용된다. 또 저소득층의 의료비 부담이 최대 60% 수준으로 줄어들 전망이다.

정부는 올 10월에 초음파검사를, 12월부터는 희귀난치성 심장질환과 크론병 등에 대한 자기공명영상(MRI)을 급여화한 바 있다. 
새해 1월부터는 뇌혈관질환 등 4대 중증질환과 중증 류마티스관절염에 사용되는 치료약제의 보험급여 기준이 확대된다. 

내년 2월부터는 혈색소증, 비터증후군, 선천성 신증후군 등 25개 질환이 희귀난치성질환 산정특례 대상에 포함돼 환자는 입원·외래 비용의 10%만 부담하면 된다. 이에 따라 최소 1만1000명에서 최대 3만3000여명이 보험 혜택을 받게 될 것으로 추정된다.

혈액·고형암에 대한 항암제 등 고가약에 대한 급여도 확대된다. 현재 치료제에 급여가 지정될 경우 암은 5%, 뇌·심장질환 5%, 희귀난치성 질환은 10%만 환자가 부담하면 된다.

또 내년 1월부터 환자의 연간 의료비(비급여제외) 중 일정한도 이상을 되돌려주는 본인부담상한제의 기준금액이 소득 수준에 따라 더욱 세분화돼 저소득층의 의료비 부담이 최대 60%(최저등급기준) 수준으로 낮아진다.

이번 조치로 현행 3단계 기준이 7단계로 세분화되면 저소득층의 상한액은 낮아지는 반면 고소득층의 상한액은 올라간다. 이에 따라 현행 200만원~400만원의 상한금액이 120만원~500만원으로 조정된다. 최소 15만명이 의료비 완화 혜택을 볼 것으로 추정된다.

아울러 1월 1일부터 건강보험 요양급여비용이 평균 2.36% 인상된다. 의료기관 종별 인상률은 병원 1.9%, 치과 2.7%, 한방 2.6%, 약국 2.8%, 조산원 2.9%, 의원 3.0%, 보건기관 2.7% 등이다. 의료수가 인상으로 추가로 필요한 건강보험 재정은 6898억원에 달하는 것으로 조사됐다.

이와 함께 의원급 치과 의료기관도 1월부터는 전문과목을 표시할 수 있게 된다. 지금까지는 의료법 제74조에 따라 300병상 이상인 종합병원이나 수련치과병원만 전문과목 표시가 가능했다. 그러나 앞으로는 환자가 1차 의료기관에서부터 전문의를 선택할 수 있어 치과치료의 전문성과 의료의 질이 한층 향상될 것으로 기대된다. 전문과목으로는 구강악안면외과, 치과보철과, 치과교정과, 소아치과, 치주과, 치과보존과, 구강내과, 구강악안면방사선과, 구강병리과, 예방치과 등이 있다.

위험분담제(Risk sharing)도 도입 및 시범 운영된다. 이 제도는 신약의 안전성은 검증됐으나 효능·효과나 보험재정에 대한 영향 등이 불명확한 경우 환자의 요구도 등을 감안해 급여를 우선 적용하고, 이후 제약사가 판매금액의 일부를 공단에 반환하거나 공단이 함께 위험을 분담하는 것을 의미한다. 식약처 허가를 받아 안전성·유효성이 입증된 신약을 대상으로 대체치료법이 없는 고가의 항암제나 희귀난치질환 치료제 중 생존을 위협할 정도의 심각한 질환에 사용되는 의약품 등에 적용된다. 위험분담제 1호 약제로는 젠자임코리아의 소아백혈병 치료제 ‘에볼트라’가 결정됐다.

비용효과성 판단기준인 약가 수용 한도가 상향 조정돼 의약품의 경제성, 질환의 중증도 및 사회적 영향 등을 보다 정밀하게 반영할 수 있게 됐다. 
복지부는 또 건강보험공단 약가 협상지침에 건강보험심사평가원이 인정한 임상적 개선 정도를 고려하도록 명시하고, 협상 참고가격 등 재정영향 평가에 관한 기준을 합리적으로 개선할 방침이다. 이와 함께 건강보험심사평가원의 약가 평가기간을 기존 150일에서 120일로, 신약의 보험등재 기간은 최대 60일 이상 단축할 예정이다.

사용량이 급증해 건강보험 재정에 큰 영향을 미쳤지만 약가 조정 대상이 되지 않았던 대형 품목들이 인하 대상에 포함된다. 복지부는 2009년부터 보험 의약품이 예상보다 많이 판매돼 재정에 부담이 되는 경우 제약사와 건강보험공단간 협상을 통해 약가를 인하하는 사용량·약가 연동제를 운영해왔다. 
그러나 이 제도는 증가율 변동폭이 큰 소형 품목에 주로 적용되고 대형 품목은 해당되지 않을 때가 많아 재정절감 효과가 미미했다. 이에 정부는 협상 대상 기준을 개선해 같은 회사 제품이 서로 성분·제형·투여경로가 같을 때에는 함량이나 규격이 다르더라도 청구금액을 합산해 관리할 수 있도록 할 방침이다.

또 건강보험 재정에 큰 영향을 미치는 대형품목에 대한 관리를 강화하기 위해 건강보험 청구금액이 전년대비 10% 이상 증가하고 절대금액이 50억원 이상 상승하면 협상 대상에 포함된다. 아울러 협상 제외 기준이 연간 청구액 3억원 미만에서 15억원 미만으로 상향 조정돼 청구액이 적은 소형품목은 사용량·약가 연동제 적용 대상에서 배제된다.

한시적 신의료기술 평가제도도 도입된다. 이 제도에 따르면 안전성은 확보됐지만 효과에 대한 근거를 보완할 필요가 있는 의료기술 중 대체기술이 없거나 희귀질환 치료법인 것은 한시적으로 의료현장에서 사용(보험 비급여)할 수 있다. 현재는 신의료기술평가 결과 안전성과 유효성이 모두 확보될 때에만 건강보험 급여 및 비급여 여부를 결정할 수 있다.

4월부터는 비용대비 치료효과는 낮지만 사회적 수요가 높은 △카메라 내장형 캡슐내시경 △초음파 절삭기 △유방재건술 △수면내시경 환자관리료 등에도 선별적으로 건강보험이 적용돼 환자 부담이 50~80% 수준으로 줄어든다.

7월부터는 75세 이상 노인을 대상으로 한 임플란트가 급여화된다. 복지부는 2015년에는 70세 이상, 2016년에는 65세 이상으로 급여 대상을 확대할 방침이다. 노인틀니도 임플란트와 같은 연령을 기준으로 보험 적용된다.

아울러 의료기관에서 오·남용될 수 있는 ‘프로포폴’ 등 마약에 대한 추적관리와 임상시험 대상자를 위한 보호체계가 한층 강화된다. 식약처는 내년 5월부터 관련 부처와 마약류에 대한 추적관리 시범사업을 실시하고, 임상시험 대상자 보호센터를 설치하기 위한 가이드라인을 마련해 대형병원 등에 권고할 방침이다.

또 인공유방이나 인공안면턱관절 등 사람에게 이식되는 의료기기를 안심하고 사용하게 하기 위해 내년 2월부터 11개 품목의 의료기기를 추적관리 대상으로 지정하고 제조업체의 판매량 및 판매처, 의료기관의 사용량 등을 실시간 관리할 계획이다.

9월부터는 약국에서만 살 수 있었던 임신진단테스트기와 혈당측정지 등 체외진단용 제품을 의료기기 판매업체 및 온라인에서 구매할 수 있게 된다. 이들 제품은 그동안 의약품으로 관리됐지만 이번에 의료기기로 전환돼 소비자들의 구매 편의가 증진될 전망이다.

이와 함께 국내 업체가 새로 개발한 의료기기가 1년 이상 빠르게 시장에 진입할 수 있게 된다. 식약처는 복지부와 협력해 의료기기 허가 및 신의료기술평가의 중복규제를 개선, 신제품의 시장진입 시기를 앞당길 계획이다. 또 식약처가 허가한 신개발 의료기기는 신의료기술평가 없이 바로 비급여 판매가 가능하도록 개선될 방침이다.

이밖에 일반의약품 포장의 표시사항이 소비자가 알기 쉽게 개선되고, 의료기기 광고의 신뢰도를 높이기 위해 광고 심의필 번호기재가 의무화된다.

또 내년 1월 1일부터는 면적 100㎡ 이상 일반음식점, 휴게음식점, 제과점 등이 전면 금연구역으로 지정된다. 150㎡ 이상 음식점 등은 지난해 12월부터 전면금연이 시행됐다. 2015년부터는 면적에 관계없이 모든 음식점, 커피숍, 호프집 등이 금연구역으로 운영된다. 영업주가 흡연실을 별도로 설치하기 위해서는 담배연기가 실내로 유입되지 않도록 완전히 차단하고 환풍기 등 환기시설을 갖춰야 한다.