지난해 포괄수가제를 통해 진료비가 청구된 전체 진료 건수 중 건강보험심사평가원이 심사를 한 비율은 2.8%에 불과했다. 포괄수가제를 통해 같은 수술을 받더라도 질병군이나 환자의 중증도에 따라 진료비용이 크게 차이가 날 수 있기 때문에 심평원이 심사를 엄밀히 하지 않으면 의료소비자에게 피해가 돌아갈 수 있다는 지적이 제기됐다.
국회 보건복지위원회 소속 이목희 민주통합당 의원은 16일 건강보험심사평가원 국정감사에서 포괄수가제의 이 같은 부작용을 방지하기 위해 진료비 심사시스템을 강화해 환자의 부담을 줄이고 보험재정 누수를 막아야 한다고 밝혔다.
포괄수가제는 진료비 항목 하나하나 모두를 심사하는 행위별수가제와 달리 기본적인 항목만 점검하고 비용을 지급하며, 지급 후 전체 청구건 중 일부에 대해 심사하고 있다. 요양기관 입장에서 중증도가 높은 질병군으로 청구하는 게 수익을 얻는데 유리해 중증도를 높여 청구하는 등 문제점이 생길 수 있다.
심평원은 지난해 기준 의료기관이 포괄수가제를 통해 건강보험 급여를 청구한 76만9026건 중 2.8%에 해당하는 2만1276건만 심사했다. 심사 대상은 진료비 청구금액과 중증도가 높은 청구 건을 위주로 선정한 것으로 나머지 97.2%는 심평원의 감시에서 벗어나 있다.
이목희 의원은 “7개 질병군 포괄수가제 전면 확대 초기에 잘못 청구한 부분을 바로 잡지 못하면 앞으로 부당한 청구가 만연해질 수 있고 포괄수가제 본연의 목적이 상실될 수 있다”며 “이를 예방하려면 지금보다 많은 청구 건을 꼼꼼하게 심사해야 한다”고 말했다.