암젠코리아는 지난 9월 보건복지부가 주요 골다공증 치료제에 대한 보험급여 범위를 확대한 것을 계기로 이 질환의 쌍두마차 신약인 제 ‘이베니티프리필드시린지’(성분명 로모소주맙 romosozumab)와  ‘프롤리아프리필드실린지’(성분명 데노수맙, Denosumab)의 대대적 홍보에 나섰다.

암젠은 19일 오전 서울 소공동 롯데호텔에서 ‘프롤리아·이베니티 미디어 세션’을 개최하고 국내 골다공증 치료 환경 변화와 치료 전략에 대해 소개했다. 

이 자리에서 김범준 울산대 서울아산병원 내분비내과 교수는 “골밀도는 신체 노화에 따라 지속적으로 자연 감소하며, 폐경기에 이르면 감소 속도가 10배 가속화된다”며 “골다공증은 진단 및 치료 이후 골밀도 수치가 일부 개선돼도 지속적인 치료가 필요한 만성질환이나, 골다공증 지속 치료율은 당뇨병 등 다른 만성질환 대비 현저히 낮은 상황”이라고 지적했다. 

김 교수는 “그동안 프롤리아를 비롯한 주요 골다공증 치료제의 국내 급여 기준은 T-score -2.5를 초과해 골밀도가 개선될 경우 급여가 중단돼  환자들이 치료를 지속하기에 어려움이 있었으나, 지난 5월부터 보건복지부가 추적 검사 T-score -2.5 초과 -2.0 이하 범위로 개선된 경우에도 최대 2년간(1년 단위로 2번 연장, 총 4회 이내) 추가로 급여 기간이 확대됐다”며 “여러 치료를 통해 골밀도가 증가할수록 골절 위험이 유의하게 감소함이 확인된 바 있고 국내·외 유관 학회와 전문가 역시 골다공증 골절 위험 최소화를 위해 T-score -2.0 이상의 치료 목표를 설정할 것을 권고하고 있다”고 설명했다.

이어 “장기 임상 연구는 물론 최근 미국 건강보험 데이터 기반 대규모 장기 리얼월드 연구에서도 프롤리아는 지속 치료 시 다른 치료제 대비 더 높은 골절 위험 감소 효과를 보인 만큼 프롤리아와 같이 오랜 기간 지속적인 골밀도 개선 효과가 입증된 치료제의 급여 기간 확대가 실질적인 골다공증 장기 지속치료 환경 조성과 골절 예방으로 이어지길 기대한다”고 덧붙였다.

이병호 연세대 강남세브란스병원 척추정형외과 교수는 “골절을 겪고도 1년 내 골다공증 약물 치료를 받는 환자는 35.5%에 불과하다”며 “연구에 따르면 골다공증으로 인한 골절 후 1~2년 이내에 새로운 골절을 경험할 확률은 5배 높아지며, 고관절 골절과 척추 골절 후 1년 내 치명률(사망률)은 각각 약 30%, 약 22%에 이르는 것으로 알려져 골절 위험이 매우 높은 골다공증 골절 초고위험군은 약물 치료가 반드시 필요하다”고 설명했다. 

이 교수는 “최근 골절이 있거나 T-score -3.0 미만에 해당하는 등 골다공증 골절 초고위험군은 향후 수년 이내에 골절을 경험할 가능성이 높아지기 때문에 효과적이고 신속한 치료가 필요한데, AACE/ACE, 대한골대사학회 진료지침 등에서는 이를 빠르게 달성할 수 있는 골형성촉진제를 1차 치료제로 권고한다”며 “이베니티는 FRAME과 ARCH 연구에서 위약 및 알렌드로네이트 대비 유의미한 척추골절 위험 감소 효과를 보였고, FRAME post-hoc 분석(라틴아메리카 지역 제외)과 ARCH 임상에서는 비(非)척추골절 위험도 유의하게 개선한 것으로 확인됐다”고 말했다. 

이 교수는 “골형성촉진제 이후 골흡수억제제로 순차 치료하는 것이 그 반대의 경우보다 더 효과적이었으므로, 골절 위험이 높은 환자에서 골형성촉진제 우선 치료가 중요하다”며 “이베니티로 얻은 기반적 치료 효과(Foundational effect)를 유지하기 위해 프롤리아와 같은 골흡수억제제로 후속 치료하는 게 필수적”이라고 마무리했다.

한편 지난 5월의 복지부 급여기준 개정 고시에 따르면 골다공증 치료제 가운데 라록시펜, 바제독시펜, 비스포스포네이트 계열 약물은 2년 이내에서 용법·용량을 고려한 상호 교체 투여가 가능하다. 만약 추적검사 시 T-score -2.5 이하에 해당해 약제 투여가 계속 필요한 경우 기존 급여 기준과 동일하게 계속해서 골다공증 약제에 대한 급여 인정을 받아 사용할 수 있다.

골다공증은 연령이 높아질수록 유병률이 증가하는데 여성은 폐경기 이후 골밀도를 유지해주는 여성호르몬의 감소로 남성보다 발병 위험이 더 높다. 여성에서는 50대 이후 10년마다 유병률이 2배씩 증가해 50대에는 15.4%에 이르던 유병률이 70대 이상에서는 68.5%로 4배 이상 증가한다.

골다공증 골절은 한 번 발생하면 또 다른 골절(이차골절)이 발생할 위험이 1.3~3.8배 증가하며, 골절 이전의 가동능력과 독립성 회복이 어려울 뿐만 아니라 사망률도 높아진다. 특히 골절이 반복될수록 예후가 악화되는 ‘도미노 효과’가 있기 때문에 골다공증 환자는 치료를 통해 첫 골절을 예방해야 한다. 고관절 골절 환자의 약 40%는 독립적인 보행을 하기 어려워지며, 5명 중 1명은 사망에 이를 수 있다.

골다공증 1년 지속 치료율은 33.2%, 2년 지속 치료율은 21.5%까지 낮아진다. 대표적인 만성질환 중 하나인 당뇨병의 지속 치료율이 70%를 상회하는 것에 비하면 골다공증은 현저히 낮다.

미국임상내분비학회(AACE) 및 대한골대사학회 가이드라인은 한번 골다공증으로 진단된 환자는 치료 후 추적 DXA에서 T-score이 -2.5보다 높게(또는 초과)되더라도 임상적으로 골다공증 상태로 정의하고 골절 위험을 낮추기 위해 치료를 지속할 것을 권고한다.

골다공증 역시 당뇨병, 고혈압 같은 만성질환과 마찬가지로 실질적인 치료 목표를 먼저 설정하는 목표 지향적 치료(Goal Directed Treatment, Treat-to-Target)가 이뤄지고 있다.

과거의 주된 골다공증 치료는 일정 수준의 골밀도에 도달하면 추가적인 골밀도 상승효과를 보이지 못했기에 ‘Treat-to-Target’ 전략을 적용하기 어려웠지만 치료를 지속할수록 골밀도를 계속해서 개선시키는 프롤리아와 같은 치료옵션이 등장하면서 목표치를 정하고 장기 지속 치료를 통해 골절 위험을 최소화하는 치료전략이 수행되고 있다.

이베니티는 골형성을 저해하는 단백질인 스클레로스틴(Sclerostin)을 표적으로 하는 인간화 단일클론항체 치료제로, 이 표적단백질을 억제해 조골세포의 활동을 활성화시켜 골형성을 촉진하는 동시에 파골세포의 활동을 감소시켜 골흡수를 억제시킨다. 골형성 촉진과 골흡수 억제의 두 가지 효과를 겸비하고 있다.

프롤리아는 뼈를 파괴하는 파골세포의 형성, 활성화, 생존에 필수적인 단백질 RANKL(Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B Ligand)을 표적하는 최초의 생물의약품 골다공증 치료제다.

국내 골다공증 골절(상완, 손목, 척추, 발목, 골반) 발생 건수는 꾸준히 증가해 2022년에는 약 43.4만명의 환자가 골다공증 골절을 겪었다. 골다공증 골절 후 6개월 내 약물치료를 받는 환자는 32.2%, 1년 내는 35.5%인 것으로 나타났다. 골절 위험이 높을수록 향후 수년 이내에 골절을 경험할 가능성이 높아지기 때문에 효과적이고 신속한 치료를 위해 ‘골절 초고위험군’을 선별하는 것은 매우 중요하다.

최신 골다공증 치료 지침에 따르면 최근 골절이 있거나 T-score가 -3.0 미만인 환자 등이 골다공증 골절 초고위험군으로 분류된다. 골다공증 골절 후 2년 이내에 새로운 골절을 경험한 확률은 5배 높아진다.

골절 경험이 없지만 골밀도가 매우 낮은 환자도 골절 초고위험군으로 분류한다. T-score가 1 감소하면 골절 위험은 2배 증가하며, 골밀도 및 골절에 대한 전향적 연구에서도 모든 연령대에서​ 골밀도가 낮을수록 높은 골절 위험을 보였다.​

골절 초고위험군에겐 빠르게 치료 목표를 달성할 수 있는 강력한 골형성촉진제가 1차 치료에 권고된다. 일부 환자들은 3년 간의 골흡수 억제제 치료에도 골밀도 개선이 부족할 수 있다. ARCH 임상 연구에 따르면 요추 T-score -3.0인 환자 중 알렌드로네이트(1825명) 3년 투여 후 T-score –2.5 초과 달성 비율은 55%인데 비해 이베니티(1814명)은 1년 투여 후 달성 비율이 85%로 나타났다.  

이베니티와 테리파라타이드(릴리의 ‘포스테오주’)와 같은 골형성촉진제는 여러 임상에서 단기간의 높은 척추 골절 위험 감소효과가 확인됐다. 다. FRAME, ARCH 임상 연구에 따르면 이베니티의 경우 치료 12개월 시점에서 새로운 척추골절 위험이 위약 및 알렌드로네이트 투여군 대비 각각 73%, 36% 감소했다.