- 승인 당시 임상에선 사망위험 40% 감소 … 이후 진행된 임상에선 신규 진단 환자에서 수명연장 입증 실패
로슈의 PD-L1 억제제 ‘티쎈트릭주’(Tecentriq 성분명 아테졸리주맙, atezolizumab)가 27일(현지시각) 미국 식품의약국(FDA) 자문위의 투표 결과 7 대 2로 현재의 PD-L1 양성, 절제 불가능한 국소성 진행성 또는 전이성 삼중음성유방암(TNBC) 승인을 유지하는 데 성공했다.
FDA가 이날 오후 소집한 외부 전문가 패널은 티쎈트릭과 ‘아브락산’(Abraxane, 성분 알부민 결합 파클리탁셀, albumin-bound particle form of paclitaxel) 병용요법의 이점에 대해 토론한 결과 로슈가 2019년 3월 가속승인 당시 IMpassion130 3상 임상시험을 바탕으로 획득했던 적응증을 그대로 유지하기로 결정했다. 이 병용요법은 아브락산 단독요법에 비해 질병 진행 또는 사망 위험을 40%까지 줄였다(PFS 7.4개월 vs 4.8개월). 그러나 PD-L1 음성 환자를 포함시켰더니 사망위험은 13% 감소하는데 그쳐 통계적 유의성을 확보하지 못했다.
이어진 IMpassion131 임상에서는 티쎈트릭과 파클리탁셀(아브락산과 같은 계열이지만 다름) 병용요법은 단독 항암화학요법보다 PD-L1을 발현한 삼중음성유방암 환자에서 더 큰 이점을 제공한다는 것을 입증했으나 새로 진단된 TNBC 환자의 수명을 연장시킨다는 것을 입증하지 못했다.
FDA 종양학 부장인 랄레 아미리-코르데스타니(Laleh Amiri-Kordestani) 박사는 자문위 회의에서 “임상시험 결과 전체생존율에 잠재적인 결함이 매우 우려된다”고 설명했지만 자문위는 승인 유지 입장을 고수했다.
로슈는 현재 TNBC 환자를 대상으로 IMpassion132 임상을 진행 중이다. 이전의 치료 후 12개월 이내 재발한 TNBC 환자를 대상으로 티쎈트릭과 항암화학치료의 병용을 연구한다. 앞서 진행한 임상과 환자 모집단이 다르다. IMpassion132가 높은 PD-L1 양성 TNBC 환자에서 티쎈트릭의 효과를 재확인하는데 도움이 될 것으로 기대하고 있다.
로슈는 이를 바탕으로 TNBC에서 티쎈트릭과 아브락산을 병용하면 충분한 이점을 보여줄 수 있을 것으로 확신하고 있다.
FDA는 면역항암제 분야에서 앞서나가는 미국 머크(MSD)의 PD-1 억제제인 ‘키트루다주’(Keytruda, 성분명 펨브롤리주맙 Pembrolizumab), 브리스톨마이어스스큅(BMS) 및 일본 오노약품의 PD-1 억제제인 ‘옵디보주’(Opdivo, 성분명 니볼루맙 nivolumab), 로슈의 티쎈트릭을 놓고 27일부터 기존 허가사항을 유지할지 말지에 대한 심판을 진행 중이다.
더욱이 티쎈트릭은 로슈의 ‘아바스틴’ ‘허셉티’ ‘리툭산’ 등 다른 블록버스터들이 바이오시밀러 출현으로 항암제 매출이 올 1분기 매출이 19%나 감소한 가운데 매출의 공백을 메워줄 기대주여서 이번 FDA 자문위 결과가 중요하다. 티쎈트릭은 2020년에 전년 대비 55% 증가한 27억스위스프랑(30억달러)의 매출을 올렸다. 28일 오후에는 티쎈트릭의 1차 방광암 치료제 승인 여부가 또다시 심판대에 오른다.
로슈 제넨텍의 항암제 개발 의학책임자인 스테판 추이(Stephen Chui) 박사는 “화학요법제는 현재까지 삼중음성유방암 치료의 중심이었다”며 “그러나 대부분의 다른 치료제가 생존 연장 혜택을 보여주지 못한 것에 비춰 볼 때 항 PD-L1 또는 항 PD-1 치료제의 유용성은 PD-1 발현 TNBC 종양 환자의 약 40%에게 수명연장 효과를 제공함으로써 입증됐다”고 강조했다.
로슈는 지난해 12월 FDA와 만나 TNBC 정식승인을 위한 확증 데이터 생성을 위한 몇 가지 옵션을 논의했다고 추이는 밝혔다. 보다 실용적인 해결책은 초기 TNBC 환자를 포함해 관련 환자 집단에서 진행 중인 세 가지 연구(IMpassion130, 131, 132)의 데이터를 기다리는 것이다.
로슈는 티쎈트릭의 가속승인에 대한 FDA 패널 검토를 경시하는 모습을 보이고 있다. 이에 지난주 열린 1분기 실적 발표 간담회에서 한 애널리스트는 TNBC의 티쎈트릭-아브락산 병용요법에 대한 확증시험이 제대로 운용되지 않는다고 우려를 표명했다. 이는 로슈 CEO인 세베린 슈완(Severin Schwan)을 향해 로슈가 FDA를 어떻게 설득해 유리한 입지를 차지할지 압박하는 것이었다.
슈완은 “티쎈트릭의 처방의 90%가 간암과 폐암에서 나오며, TNBC와 방광암은 중요한 적응증이 아니다”라면서도 “TNBC와 방광암이 왜 우리의 중요한 적응증인지를 보여주기 위해 최선을 다하겠다”고 말했다.
지난 3월 22일 티쎈트릭은 종양을 수술로 제거하고 수술 후 화학요법을 받은 2~3A기 비소세표폐암 환자의 암 재발 또는 사망을 예방하는 최적지지요법(best supportive care, BSC)으로 승인받았다고 발표했다.
그러나 이번 승인이 반드시 매출 증가로 이어지리란 보장은 없다. 적응증의 범위가 적기 때문이다. PD-L1을 발현하는 종양 환자로만 제한될 경우 이 약이 파고 들 공간이 부족해진다. 다른 면역항암제의 경쟁도 관건이다. 종양 전문의들이 생명을 의미 있게 연장한다는 증거 없이는 티쎈트릭을 수용하지 않을 가능성도 많다. 로슈의 제약 부문 책임자인 빌 앤더슨(Bill Anderson)은 지난주 간담회에서 티쎈트릭이 연간 최대 30억달러의 NSCLC 시장을 창출할 수 있을 것이라 추정했지만 해봐야 아는 일이다.
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