- 칼륨 보존하는 집합관 이뇨제, 고리·원위세뇨관 이뇨제와 병용 … 다이어트 목적 사용 위험
부종, 심부전, 간경변, 전해질 이상, 고혈압 등 다양한 질환 치료에 쓰이는 이뇨제는 신장의 세뇨관(renal tubule, 요세관)에서 나트륨 재흡수를 막거나 배설을 촉진함으로써 요량을 증가시킨다.
신장 요세관의 나트륨 재흡수는 근위세관(proximal tubules, PT), 굵은 오름 부분(thick ascending limb, TAL), 원위세관(distal tubules, DT), 집합관(collecting duct, CD) 등에서 일어난다.
이뇨제는 신장에서 작용하는 부위에 따라 △근위 세뇨관 이뇨제(proximal tubule diuretics) △고리 이뇨제(loop diuretics) △원위 세뇨관 이뇨제(distal tubular diuretics) △집합관 이뇨제(collecting duct diuretics) △삼투압성 이뇨제(osmotic diuretics) 등으로 나뉜다.
근위 세뇨관 이뇨제, 녹내장 완화 효과도 있어
근위세뇨관(근위세관) 작용 이뇨제(Proximal tubular diuretics)는 근위 세뇨관에서 탄산탈수효소(carbonic anhydrase)라는 효소를 억제해 수소이온의 배설 감소를 유도한다. 이로 인해 나트륨의 재흡수가 억제되고 나트륨 배설이 촉진된다. 한림제약 ‘아세타졸정’(성분명 아세타졸아미드, acetazolamide), 비씨월드제약 ‘졸라딘주사’(아세타졸아미드) 등이 대표적이다.
근위세관은 가장 많은 양의 나트륨 재흡수가 일어나는 부위이지만 세포횡단(transcellular)뿐 아니라 세포주위간(paracellular) 경로를 통해 여러 종류의 물질전달체가 관여하며, 이 부위에서 나트륨 재흡수를 막아도 원위부에서 나트륨 재흡수가 증가되기 때문에 근위세관에 작용하는 이뇨제의 효과는 미약하다.
따라서 아세타졸아미드는 이뇨작용이 매우 약하므로 부종 조절의 1차적 약제로는 사용되지 않는다. 울혈성심부전에 의한 부종에 사용되며 250~375mg을 매일 아침 1회 투여한다. 방수의 생성을 억제해 안압을 낮추는 효과가 있어 녹내장 완화에도 쓰인다.
고리 이뇨제, 나트륨·염소·수분 재흡수 과정 억제
헨레 고리(loop of Henle)는 근위세뇨관과 원위세뇨관을 연결하는 U자 모양의 관으로 가는 마디 하행각과 굵은 마디 상행각, 가는 마디 상행각 등으로 구성돼 있으며 나트륨·염소·수분의 재흡수를 통해 소변을 농축한다. 고리 이뇨제(Loop diuretics)는 이런 재흡수 과정을 방해한다. 헨레 고리 상행각(thick ascending limb of the Loop of Henle, TAL)에서 나트륨의 25~30%가 재흡수되므로 고리이뇨제 효과는 강력한 편이다.
한독 ‘라식스정’(성분명 푸로세미드, furosemide), 한국메나리니 ‘토렘정’(토르세미드, torsemide), 보령제약 ‘보령토르세미드정’(토르세미드), 한미약품 ‘토르셈정’(토르세미드) 등이 대표적이다.
푸로세미드는 혈장에서 90% 이상 단백과 결합된 상태로 존재하기 때문에 사구체로 여과되지 못하고 근위세관의 유기음이온 수용체(organic anion transporter, OAT)를 통해 내강으로 분비된 후 고리관에서 작용한다. 신장에서 푸로세미드의 40~50%은 글루쿠론산(glucuronic acid)과 결합하므로 50%만이 내강 내에 배설된다. 이 성분은 반감기가 1시간 정도로 짧은 편이다.
푸로세미드는 고혈압, 울혈성심부전, 신성부종, 간성부종, 말초혈관성부종 등에 쓰이며 1일 1회 20~80㎎을 연일 또는 격일 경구투여한다. 충분한 효과가 나타나지 않으면 6~8시간마다 20~40㎎씩 증량해 1일 1~2회 투여한다. 증상이 심한 경우 1일 600㎎까지 가능하다.
토르세미드는 경증 내지 중등도 본태성 고혈압 치료에서 초기용량 및 평균유지용량은 1일 1회 2.5mg을, 이 용량으로 차도가 없으면 1일 용량을 5mg으로 증량할 수 있다. 울혈성 심부전에 기인한 부종 치료에는 초기용량으로 1일 1회 5 mg을 경구 투여한다. 효과가 나타나지 않으면 임상 증상에 따라 1일 1회 20mg까지 투여할 수 있다.
원위 세뇨관 이뇨제, 히드로클로로티아지드·인다파마이드·클로르탈리돈·메톨라존
원위세뇨관 이뇨제(Distal tubular diuretics)는 원위 세뇨관에서 나트륨과 염소의 수송체계NCC(Na+-Cl- cotransporter)에 의해 나트륨이 재흡수되는 과정을 억제한다. 이 부위에 작용하는 이뇨제는 히드로클로로티아지드(hydrochlorothiazide), 인다파마이드(indapamide), 클로르탈리돈(chlorthalidone), 메톨라존(metolazone) 등이 있다. 이들 약물은 중등도의 이뇨 효과를 나타내는 것으로 알려져 있다. 가장 많이 사용되는 것은 히드로클로로티아지드로 대부분 부종과 고혈압 치료에 사용된다.
시판되는 치료제로 유한양행 ‘다이크로짇정’(성분명 히드로클로로티아지드), 한국세르비에 ‘후루덱스서방정’(인다파마이드), 환인제약 ‘자록소린정’(메톨라존), 한림제약 ‘하이그로톤정’(클로르탈리돈) 등이 있다.
원위세뇨관 이뇨제는 일반적으로 사구체여과율이 50mL/min 이하인 경우 단독으로는 이뇨 효과가 없지만 메톨라존은 중등도의 신기능 저하 환자에서도 단독 사용이 가능하다. 또 칼슘 배설을 저하하는 효과가 있어 특발성 고칼슘뇨증이나 재발성 신결석의 치료 및 신성요붕증의 보조적 치료제로도 쓰인다.
원위세관 이뇨제의 부작용으로는 대사성 알칼리증, 저칼륨혈증, 저나트륨혈증, 당불내성, 고지혈증 등이 있다.
집합관 이뇨제, 알도스테론의 경쟁적 길항제
집합관에 작용하는 이뇨제는 고리 이뇨제나 원위세관 이뇨제와는 달리 칼륨의 배설을 억제하므로 칼륨보존 이뇨제(potassium sparing diuretics)라고도 한다. 집합관에서 나트륨을 재흡수하고 칼륨 배설을 증가시키는 알도스테론(aldosterone)의 작용을 억제한다. 이 부위에서 여과된 나트륨의 2~3%만 재흡수되기 때문에 이뇨 효과가 크지는 않다.
집합관 이뇨제는 부종, 고혈압, 저칼륨혈증 등의 치료에 사용되며 칼륨을 보존하므로 소변으로의 칼륨 배설을 증가시키는 다른 이뇨제(고리 이뇨제, 원위 세뇨관 이뇨제)와 병용되기도 한다. 단 칼륨배설 감소를 유도하는 안지오텐신 효소 길항제, 베타 차단제 등과 함께 사용할 때는 고칼륨혈증 발생 위험도가 높아질 수 있다.
대표적인 부작용으로 두통, 현기증, 피로, 고칼륨혈증, 탈수, 저나트륨혈증, 여성형 유방, 전해질 이상, 근육경련, 무력감, 저혈압, 부종, 서맥 등이 있다.
한국화이자제약 ‘알닥톤필름코팅정’(성분명 스피로노락톤, spironolactone), 건일제약 ‘아미로정’(아밀로리드, amiloride) 등이 대표적이다.
스피로노락톤 성분은 원위세뇨관의 수용체 부위에서 알도스테론을 경쟁적으로 억제해 염화나트륨과 물의 배설을 증가시킨다. 칼륨과 수소이온은 보존하고, 세동맥 평활근에 작용하는 알도스테론의 효과를 차단한다. 고혈압, 원발성알도스테론증, 저칼륨혈증, 심성부종(울혈성 심부전), 신성부종, 간성부종, 특발성부종 등에 적응증을 가지며 1일 50~100mg을 분할 경구 투여한다.
아밀로리드는 세뇨관의 전해질 이동에 작용해 나트륨과 염소를 배설시킨다. 다른 염분 배출 이뇨제와 병용하면 배설량이 현저히 증가할 수 있다. 이 성분은 울혈성심부전 치료에 1일 5~10㎎을 투여하고, 고혈압 치료에는 5~10㎎을 혈압강하제와 병용한다. 복수를 수반한 간경변에는 1일 5㎎과 다른 이뇨제 저용량과 병용 투여한다.
이들 약물은 다른 이뇨제에서 부작용으로 생길 수 있는 당뇨병, 요산혈증, 저칼륨혈증 등에 대체약으로 선택될 수 있다.
삼투압 농도 이용해 이뇨작용 유발하는 ‘만니톨’
삼투압 이뇨제(Osmotic diuretics)는 사구체에서는 여과되지만 세뇨관에서는 재흡수되지 않음으로써 이때 형성된 삼투압 농도를 이용해 이뇨 작용을 유발한다.
대표적인 성분으로 만니톨(mannitol)이 있다. 만니톨은 수술 후 발생할 수 있는 급성 신부전, 약물 중독 시 배출 촉진, 두개내압 강하, 안내압 강하 등 목적으로 사용된다.
이 성분의 제품으로는 대한약품 ‘대한디-만니톨주사액15%’, JW중외제약 ‘중외15%만니톨주사액’ 등이 있다. 1회 체중kg당 1~3g을 15%액으로 점적 정맥주사하며 1일 최대량은 200g까지다.
만니톨은 사구체여과율에 영향을 받으며 진행된 신부전에서는 반감기가 36시간까지 지연될 수 있으므로 사구체 여과율 감소에 따른 투여간격의 조정이 필요하다. 또 다뇨로 인한 다량의 수분손실로 고나트륨혈증, 혈량저하증 및 전해질 이상을 흔히 동반할 수 있다.
다이어트 도우미? 심각한 부작용 유발
1990년대에는 이뇨제가 살빼는 약으로 둔갑, 다이어트 목적으로 이뇨제를 장기복용한 여성이 약물 부작용으로 사망하는 등 심각한 사회문제가 되기도 했다. 다이어트 외에도 단순히 부기를 빼기 위해 복용하는 등 부적절한 사용이 많은 약물이었다.
그러나 이같은 목적으로 이뇨제를 장기간 사용하면 심한 체액량 감소 외에도 이로 인한 알도스테론 증가로 저칼륨혈증 및 대사성 알칼리혈증이 나타날 수 있다. 전해질 이상을 초래해 부정맥과 심장마비로 급사할 가능성도 있다.
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