노인장기요양보험 급여비용을 거짓으로 청구하는 자를 색출하고 탐지하기 위한 부당청구감지기술이 도입된다. 국민건강보험공단은 2014년까지 부당청구감지시스템을 도입할 계획이고 이를 위한 전단계로 내년 1월까지 ‘노인장기요양보험 부당요인 리스크 마트’(Risk Mart) 구축 사업을 추진한다고 5일 밝혔다.
건보공단은 부당청구 방지를 위해 건전한 청구 풍토 조성, 신고포상금제 운영을 통해 감시기능을 확대했다. 그 결과 2008년 이후 현지확인심사, 보건복지부의 현지조사 등을 통해 526여억원의 장기요양급여 부당청구 비용을 환수했다. 하지만 장기요양기관의 부당청구 수법이 날로 다양화·지능화되고 있어 부당청구를 사전에 차단하거나 사후에 적발할 수 있는 근본적인 시스템이 필요한 것으로 지적돼 왔다.
공단은 지난해 열린 ‘장기요양 급여비용 심사·분석기반 점검 및 향후 발전방향’을 위한 연구 결과에서 ‘부당감지시스템’(FDS, Fraud Detection System)을 도입하는 방안을 제안 받았다. FDS는 금융감독원 등 공기관과 금융, 보험회사 등에서 활용하고 있다. 공단 측은 FDS 도입을 위해 내·외부 데이터를 통합해 다양한 부당요인을 체계화하고 부당청구 위험요인을 관리하는 리스크 마트를 구축한다는 방침이다.
아울러 지금까지 적발된 부당청구 자료와 급여비 산정 기준 등을 기초로 해 부당요인을 체계적으로 인지할 수 있는 데이터를 생성하고 이 데이트를 기반으로 한 부당 모형을 개발해 1년여간의 시험운영을 거쳐 2014년부터 부당청구감지시스템을 운영할 계획이다. 공단 관계자는 “리스크마트 구축을 계기로 자료관리의 체계화와 통계기법을 활용한 분석이 가능하다”며 “장기요양보험의 올바른 수급질서 확립 및 재정 건전성 확보를 위한 FDS 도입 기반이 조성될 것으로 기대한다”고 밝혔다.