중증환자를 많이 진료하는 상급종합병원이 경증외래환자를 줄일 경우 환자를 줄인만큼 보상하는 방안이 내년부터 시범적으로 추진한다. 본격 시행은 내년 말, 또는 내후년 상반기 경으로 잠정 계획을 세웠다.

보건복지부는 23일 열린 건강보험정책심의위원회에 이같은 내용을 담은 ‘중증진료체계 강화 시범사업 추진방안’을 보고했다.외래환자의 대학병원 쏠림현상을 줄이고, 의료기관 기능정립을 통해 상급종합병원의 중증진료기능을 강화하고자 하는 것으로, 이 시범사업에 참여할 수 있는 후보기관은 환자 중증도 비율이 상급종합병원 중앙값인 44.83% 이상으로 비율이 높은 기관 중 중증진료에 집중할 여력이 있는 기관이다. 

시범기관 보상은 외래 내원일수 감축 수준 등 성과평가 결과에 따라 보상 규모를 차등 적용한다. 기본적으로는 '외래 내원일수 감축' 최소 기준을 충족해야 보상이 가능한 체계다.

구체적인 최소 외래 내원일수 감축 기준은 각각 1차 연도 5%, 2차 연도 10%, 3차 연도 15%다. 이때 중증 진료 중심 인프라 구축 및 체계 전환을 위한 시간 소요를 감안해 시범사업 1년 차를 0년 차로 보고, 해당 연도 외래감축 실적은 평가를 유예할 수 있다.단, 수도권 외 상급종합병원 등의 중증도 비율 기준과 종합병원의 사업 참여 여부는 시범사업협의체 심의를 거쳐 결정할 방침이다.

보상금액은 성과평가 결과, 즉 성과 달성률에 따라 보상 비율을 결정한다.95% 초과 달성 시 보상금의 100%를 지급하며 90∼95% 미만의 경우 90%, 85∼90%미만은 80%등을 지급한다. 50%미만인 경우, 보상금을 지급하지 않는다.기준보상 금액 중 50%는 중증 진료 강화 지원금으로 사업 시행 초기에 지급하며 기준 보상금액의 나머지 50%는 1년 진료 후 성과평가를 통해 사후 보상하는 방식이다.

보건복지부는 "중증진료체계 강화 시범사업이 의료전달체계를 개선함과 동시에 상급종합병원과 지역 의료기관 간의 협력과 공생 관계를 구축해 나가는데 중요한 초석이 될 것으로 기대한다"고 밝혔다.