2019년 1월부터 고도비만에 대한 대사수술 급여가 인정됐다. 국내서는 체질량지수(BMI)가 35kg/㎡ 이상이거나, 30kg/㎡이상이고 동반 질환이 있는 환자는 100% 급여가 이뤄지고 있다. BMI 27.5kg/㎡ 이상이며 혈당 조절이 되지 않는 제2형 당뇨 환자는 선별 급여가 된다.
대사수술이란 용어 그대로 고도비만 환자가 이 수술을 받아야 하는 것은 ‘더 예뻐지기 위해서’가 아니라 ‘살기 위해서’다. 고도비만을 방치해두면 혈압, 혈당, 혈중지질이 상승해서 만성질환이 극심해지고 생명을 위협받아 수명이 짧아지게 된다. 자존감이 확 떨어져 삶의 질이 형편없게 되는 것도 중요한 수술의 이유다.
고도비만 대사수술을 선도하고 있는 김상현 순천향대 서울병원 고도비만수술센터 소장(외과 교수)과 함께 수술치료의 현황과 개선해야 할 인식에 대해 알아본다.
- 외국(미국이나 유럽)보다 수술급여 기준이 후하다고 하는데 국내서는 급여기준이 충분한지요?
“지역별(대륙별)로 고도비만 환자의 수술 적응증이 다르고 급여 기준에도 차이가 난다. 미국의 경우 미국당뇨협회가 2017년에 설정한 가이드라인에는 적극적 비만치료(수술 포함)가 필요한 기준이 BMI 32.5~37.4였다면, 2021년 변경된 가이드라인에서는 BMI 27.5~32.4 구간으로 기준이 완화됐다. 대략 아시아-태평양 지역에서 고도비만 기준은 미국이나 유럽보다 BMI 기준으로 5kg/㎡ 낮다. 이는 동양인들이 서양인들에 비해 선천적으로 체구가 작아 비교적 적은 체질량지수라 할지라도 비만 관련 동반 질환이 더 잘 생기기 때문이다. 현재 국내의 비만대사수술 급여 기준은 국내외 공신력 있는 대한비만/비만대사수술학회들이 제시하는 수술 적응증 기준에 충분히 부합하는 기준이라 할 수 있다.”
남성 비만 많아도 여성 수술 많은 건 ‘살기 위해서’ … 미적 욕구는 그 다음
전세계 비만대사수술 종류별 시행 건수와 비율
“수술을 가장 많이 받는 연령대인 20~40대에선 남성의 비만율이 여성에 비해 훨씬 높다. 수술 적응증에 해당하는 고도비만(BMI 35 이상) 비율도 남성이 0.86%로 여성(0.75%)에 비해 높다. 그럼에도 불구하고 여성 수술 환자가 많다. 이를 자칫 여성의 미적 욕구로 바라볼 수 있으나 옳지 않은 생각이다. 임상현장에서 환자들을 대하다 보면 대부분 반복적인 체중감량 실패, 주변의 불편한 시선과 관심으로 인해 자존감이 많이 떨어져 있고, 고도비만으로 인해 적어도 한두 개 이상의 동반 질환을 앓고 있다. 예뻐지기 위해서보다는 살기 위해 오는 고도비만 클리닉을 찾는 경우가 대다수다. 여성 환자의 비율이 높은 점은 남녀의 비만에 대한 관심 정도의 차이, 비만으로 인해 야기되는 사회 불평등의 차이, 수술을 비만 치료로서 수용하려는 인식의 차이 등에서 기인한다. 물론 젊은 여성 환자의 미적 용구 충족가 기저 요인일 수도 있겠다. 하지만 이러한 현상은 우리나라에서만 있는 일이 아니다. 오히려 우리나라는 여성 환자의 비율이 낮은 국가에 속한다.”
- 다른 나라의 고도비만 수술 추세를 설명해달라.
“남성의 비만 비율이 높은 편에 속하는 아시아-태평양 지역에서는 남성과 여성의 수술 연령대가 비슷한 편에 속한다. 반면 남성의 비율이 낮은 유럽과 북미 지역에서는 남성의 수술 연령대가 여성보다 높게 분포한다. 이는 지역 간 고도비만을 인식하고 개선하려는 태도에 차이가 있음을 의미한다.”
비만은 ‘21세기 신종전염병’ … 비만환자 중 당뇨병+고혈압 중첩 60% 웃돌아
- 비만이 세계적인 질환이 됐다. 어떤 인식이 필요한가.“1996년 세계보건기구(WHO)는 비만을 반드시 치료해야 하는 질병으로 규정했다. 2013년에는 비만을 ‘21세기 신종전염병’으로 명명하며 세계 10대 건강 위험요인 중 하나라고 발표했을 만큼 매우 고치기 어려운 질병으로 부각됐다. 비만은 대부분의 성인병을 일으키는 가장 큰 위험인자다. 그럼에도 아직까지는 비만이 질병이고 반드시 교정해야 한다는 국민적인 공감대가 형성돼 있지 않다. 비만이라는 질병의 심각성에 대한 인식 개선이 반드시 필요한 시점이다.”
- 수술 전 기준 고도비만 환자의 동반질환을 확인해본 결과 당뇨병이 28.0%, 고혈압이 27.7%에서 동반돼 있었다. 당뇨병과 고혈압이 동시에 발병하는 비율은 얼마나 되고 두 질병 간 상호관계는?
“비만 환자에서 당뇨병과 고혈압이 동시에 발병하는 비율은 명확히 보고되지 않으나 고혈압, 고혈당(당뇨병), 고중성지방혈증과 낮은 고밀도지단백 콜레스테롤(이상지질혈증), 중심성 비만을 특징으로 하는 대사증후군의 빈도는 성인의 20~25% 정도로 보고되고 있다. 2020년 당뇨병 자료를 참고하자면 당뇨병 유병자 중 61.3%가 고혈압을 동반한다고 보고되어 비만 환자에서도 비슷한 정도로 두 성인병이 동시에 발생할 것으로 예상된다. 고혈압과 당뇨병은 서로 선행해서 발생할 수 있으나, 지속적인 비만 상태에서는 당뇨병, 이상지질혈증, 고혈압 등이 독립적으로, 때로는 서로에게 영향을 미치며 동시다발적으로 발생한다고 알려져 있다. 그 핵심은 인슐린 저항성과 과다한 지방 축적에 의한 동맥경화증이라 할 수 있다.”
- 대사수술이란 말처럼 순환기계, 내분비계, 호흡기계 등 전반에 걸쳐 대사수술이 고도비만 환자에게 필요하다고 알려져 있다. 그 효과를 요약한다면?
“비만으로 인해 야기되는 질병은 제2형 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 수면무호흡증, 다낭성난소로 인한 불임, 관절질환, 비알코올성지방간 등 아주 다양하다. 대장암, 신장암, 자궁암 등 암 발생률도 높이는 것으로 알려져 있다. 비만대사수술은 이미 1950년대부터 시작돼 70여 년의 역사를 갖고 있다. 이미 수많은 연구들을 통해 비만 관련 동반질환들에 대한 관해 및 호전이 과학적으로 입증됐다.”
- 그렇다면 당뇨병 완전 관해(약 복용 중단 후에도 당 수치 정상)가 가능한지, 치명적 심혈관질환 예방이 가능한지 궁금하다. 1형 당뇨병에서도 효과적인지, 마른 사람이 받아도 대사 상태가 개선되는지에 대해서도 알고 싶다.
“2형 당뇨병과 관련 약 50~60%의 환자가 비만대사수술 후 5년 간 관해를 이루었고, 약 20%의 환자에서는 당뇨가 호전됐다. 또 심뇌혈관질환의 위험인자로 잘 알려진 2형 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증 등의 탁월한 개선 효과를 통해 심뇌혈관질환 위험도를 약 40% 가량 낮출 수 있다고 보고됐다.
장기간 대규모 환자군을 대상으로 연구한 ‘SOS trial’에 따르면 15년 간 비만대사수술환자는 2형 당뇨 발생률이 수술받지 않은 비만 환자군에 비해 78%가 감소했고, 치명적인 심혈관질환 발생률도 53%나 줄었다. 이런 이유로 비만대사수술은 고도비만 환자의 생존율 향상뿐만 아니라 건강증진을 통한 삶의 질 향상에 크게 기여한다고 볼 수 있다. 1형 당뇨병의 경우 췌장세포에서 인슐린 분비가 되지 않아 생기기 때문에 비만대사수술을 받는다 하더라도 뚜렷한 당 조절 효과를 기대하기는 어렵지만 최근 비만한 1형 당뇨 환자가 늘고 있어, 체중 감소를 목적으로 수술할 경우 체중 감소에 따른 2차적인 당조절 효과를 약간은 기대해 볼 만하다.”
김상현 순천향대 서울병원 고도비만수술센터장이 복강경을 이용한 위소매절제술을 시행하고 있다.
“정확한 국내 통계는 나오지 않았으나 위밴드수술은 전체 대사수술의 5% 내외가 될 것으로 추산된다. 이는 50개 회원국의 자료를 바탕으로 국제비만대사수술연맹 (IFSO)에서 2021년에 발표한 통계치인 3.3%와 유사하다. 2020년 미국비만대사외과학회(American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, ASMBS)에서 발행한 고도비만수술 교과서(2판)에서는 위밴드수술은 체중감소 실패와 합병증 때문에 재수술 빈도가 높아 수술을 권고하지 않고 있다. 1판에 실렸던 수술 관련 내용도 2판에서는 제외됐다. 하지만, 위밴드수술은 아주 고유한 장점이 있다. 기술적으로 간단하고, 원치 않으면 정상 해부학적 구조로 쉽게 돌아갈 수 있다는 점이다. 조심스럽게 결론을 내자면 현재로서는 위밴드수술은 1차 비만대사수술로 권고되지 않으며 일부 환자가 의사와 충분히 상의한 뒤에 제한적으로 선택할 수 있다.”
고도비만수술법 차이 개념도(자료 서울성모병원)
“많은 외과 의사들이 위소매절제술을 선호하는 가장 큰 이유는 위험도 대비 효과가 좋다는 점이다. 위험도는 출혈, 누출, 염증 등 단기적인 수술 합병증뿐만 아니라 장기적으로 올 수 있는 영양 결핍, 덤핑증후군, 문합부 궤양 등을 포함한다. 루와이 위우회술에 비해 이런 위험이 적으며 체중 감소 및 동반 질환 호전 효과 측면에서도 조금 부족하지만 견줄 만한 성적을 가지고 있기 때문이다. 또 남은 위에 대한 내시경적 평가가 가능해 위암 발생률이 높은 우리나라에서는 좀 더 유리한 측면이 있다. 위소매절제술의 가장 큰 단점은 위 구조의 변화로 인해 위식도역류가 악화되거나 새로 생길 수 있다는 것이다. 위우회술에 비해 역사가 짧기 때문에 상대적으로 장기 데이터가 부족한 것도 단점이다.
우리가 흔히 얘기하는 위우회술은 1980년대부터 시행해오던 수술이고, 수 년 전까지만 해도 비만대사수술의 표준술식이라고 불리웠다. 초고도비만(BMI 45 이상)엔 위우회술이 더 효과적이라고 알려져 있다. 동양인에 대한 수술 결과는 충분히 효과적임이 잘 알려져 있다. 위소매절제술과 비교하면 상대적으로 어려운 술기임은 맞으나 오랜 경험과 수술 기술의 발전으로 이제는 복강경으로 안전하게 할 수 있는 수술이다.
우회술의 종류 중에 십이지장치환술의 변형인 ‘위소매절제 및 십이지장공장우회술’이란 술식이 있다. 현재 세계적으로 가장 관심이 쏠리는 수술 방법으로 탁월한 체중 감소 및 동반 질환 관해 효과를 보이지만, 장기적인 결과가 아직 부족한 실정이다.”
- 대한비만대사외과학회는 병원별, 의사별 고도비만수술 인증제를 도입해 안전하고 효과적인 수술 수준 확보를 위해 노력하고 있다. 현재 인증제 운영 실태는?
“순천향대 서울병원, 가톨릭대 서울성모병원, 강동경희대병원, 한양대병원, 가톨릭대 인천성모병원, 고신대 복음병원, 계명대 동산병원 등 현재 현재 21개 병원, 89명의 외과 의사가 대한비만대사외과학회로부터 기관 및 고도비만수술 의사로 인증받았다. 인증기관 및 인증의 제도는 고도비만 환자를 안전하게 수술하기 위해 정기적인 인증 절차를 진행하는 등 지속적인 질 관리에 힘쓰고 있다. 아쉬운 점은 아직까지 이러한 제도가 환자들에게 많이 알려지지 않아 더 적극적인 홍보가 필요한 것이다. 21개 병원 중 2곳만 대학병원이 아니다. 비만대사수술 수요가 공급을 웃돌지만 신종코로나바이러스감염증(COVID-19, 코로나19)의 팬데믹 장기화로 인해 직접 실사를 하지 못해 비 대학병원 회원이 늘어나지 못한 점이 안타깝다.”
연수 중 일본의사의 정중하고 진지함에 감복 … 2019년 이후 300건 넘게 집도
- 순천향대 서울병원 고도비만수술센터의 향후 발전 전략은? 특히 코로나19로 인한 외국인 환자 감소 영향이 적잖은데….
“고도비만 환자들은 수많은 질병이 중첩돼 다학제적 진료가 필수적이다. 우리 병원은 고도비만 환자에 대한 가장 오랜 경험을 쌓아왔기 때문에 내분비내과, 심장내과, 마취통증의학과, 정신건강의학과 등 각 관련 의료진의 협진 및 숙련된 영양사의 지속적인 영양관리를 통해 환자에게 최고의 의료 혜택을 드리고자 노력하고 있다. 코로나19 유행으로 해외에서 찾아오는 환자들은 예전에 비해 많지 않으나, 국내 거주 중인 많은 외국인 환자들의 내방이 꾸준히 이어지고 있다. 코로나 상황이 종결되면 많은 외국인 환자들로 북적거릴 것이라고 생각한다.”
- 고도비만대사수술을 전문으로 삼게 된 이유와 보람은? 미국 연수 당시 인상적인 의료현장의 모습이 있다면?
“일반외과 의사로서 위장관수술이 세부 전문 분야다. 이 분야 전문의들은 대체로 위암수술을 기반으로 여러 수술을 진행하게 된다. 저도 위암수술을 주로 담당했었고, 우연찮은 기회로 장학금 수혜를 받아 2018년도 1년간 일본으로 연수를 가게 됐다. 연수 기간 중 비만대사수술을 접하게 됐고 경험을 늘려 이를 본격적으로 하게 됐다. 수술 후 환자들의 외모가 놀랍게 변화되는 것을 초월해 동반질환, 특히 2형 당뇨병의 완전 관해를 경험하게 되면서 수술의 매력에 푹 빠지게 됐다. 현존하는 당뇨약조차도 완전 관해를 이루는 약물은 없다. 연수 후에는 ‘국내 비만대사수술의 본거지’라 할 수 있는 순천향대서울병원에서 근무하게 되었고, 현재까지 복강경 위소매절제술, 루와이위우회술, 위소매절제 및 십이지장-소장우회술 등 다양한 방식의 비만대사수술을 약 300건 가까이 시행하고 있다. 연수 때 가장 감명 깊었던 것은 의사들이 환자를 대하는 태도였다. 매우 정중하고, 사려 깊으며, 진지한 태도로 환자들을 진료하고 수술했다. 10년 이상 외과의사로 지내오면서 환자들에게 무덤덤해질 즈음, 외과의사를 시작할 때의 초심으로 돌아갈 수 있게 해줬다. 귀국한 지 3년이 다 되어가지만 그 마음가짐을 계속 지키려고 노력하고 있다.”
김상현(金尙炫) 순천향대 서울병원 외과 교수 프로필
학력
2004년 경희대 의대 의학과 졸업 학사
2013년 경희대 의대 의학과 외과학 석사
2017년 경희대 의대 의학과 외과학 박사
경력
2012~2013년 강동경희대병원 위장관외과 전임의
2013~2014년 삼성서울병원 위장관외과 전임의
2014~2018년 강동경희대병원 위장관외과 임상조교수
2018~2019년 일본 도쿄 연수(Cancer Institute Hospital of JFCR, 위장관외과 & Yotsuya Medical Cube 비만대사수술센터)
2019~2020년 순천향대 서울병원 위장관외과 임상부교수/고도비만수술센터장
2020년~현재 순천향대 서울병원 위장관외과 부교수/고도비만수술센터장
대외활동
대한비만대사외과학회 편집/편찬/인증/국제위원, 비만대사수술위원,
대한위암학회 기획위원
대한내시경복강경외과학회 편집/보험위원
국제비만대사수술연맹 정회원
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