미국 머크(MSD)의 PD-1 억제제인 ‘키트루다주’(Keytruda, 성분명 펨브롤리주맙 Pembrolizumab)와 일본 에자이의 티로신 키나제 억제제(TKI)인 ‘렌비마캡슐’(Lenvima 성분명 렌바티닙 Lenvatinib) 병용요법이 새로 진단된 진행성 신장암 환자에서 화이자의 ‘수텐캡슐’(성분명 수니티닙 sunitinib)보다 사망위험을 34% 낮출 수 있음을 보여 12일(현지시각) 미국 식품의약국(FDA) 승인을 받았다. 

이번 승인은 강력한 라이벌인 브리스톨마이어스큅(BMS)의 PD-1 억제제인 ‘옵디보주’(Opdivo 성분명 니볼루맙 Nivolumab) 와의 경쟁에서 균형추가 키트루다주로 더 쏠리는 한편 신장암에서 경쟁 약품을 보유한 화이자에게 타격을 입힐 전망이다.

PD-1 억제제인 키트루다와 티로신 키나제 억제제(TKI)인 렌비마 병용요법은 2019년 9월 전신요법제로 전신요법제를 투여해 치료한 뒤에도 종양이 악화되고, 근치수술 또는 방사선요법이 적합하지 않은 미소부수체(微小附隨體) 고도 불안정성(MSI-H) 또는 복제오류 복구 결함(dMMR) 진행성 자궁내막암종 치료제로 가속승인을 받고 지난 7월 21일 정식승인으로 전환된 데 이어 이번에 두 번째 적응증을 확보하게 됐다.

또 BMS의 옵디보, 엑셀리시스(Exelixis)의 TKI 제제인 ‘카보메틱스’(Cabometyx, 성분명 cabozantinib), 화이자의 TKI 제제인 ‘인라이타정’(Inlyta 성분명 액시티닙 axitinib), 독일 머크와 화이자가 제휴해 공동 개발한 PD-L1 억제제 ‘바벤시오주’(Bavencio, 성분명 아벨루맙 avelumab) 등을 병용하는 용법에서 다섯 번째 조합으로 1차 신장암 치료제가 됐다.

키트루다는 이미 화이자의 TKI 제제인 ‘인라이타정’(Inlyta 성분명 액시티닙 axitinib)과의 병용요법으로 1차 신장암 승인을 얻었다. 앞서 화이자 및 독일 머크의 바벤시오+인라이타, BMS의 옵디보주+CTLA-4 억제제 ‘여보이주’(Yervoy 성분명 이필리무맙 Ipilimumab), 가장 최근(올해 1월 22일)의 옵디보주+카보메틱스 등이 1차 치료제로 승인받았다.

MSD와 에자이는 Keynote-581 시험의 3상 데이터를 기반으로 FDA로부터 진행성 신장암 치료제 승인을 획득했다. 화이자의 오래된 표준치료제인 수텐보다 질병 진행이나 사망을 61%나 줄였다. 사망위험만 따지면 34% 감소시켰다.

5가지 병용요법은 서로 직접 비교하지는 않았지만 바벤시오+인라이타 조합이 이 중 최악의 효능을 갖고 있는 것으로 추정된다. 3상 Javelin Renal 101 시험의 중간분석 결과 이 병용요법은 수텐에 비해 질병 진행 또는 사망 위험을 31% 줄였다. 두 번째 중간 분석에서 환자 수명 연장의 이점이 명확하게 밝혀지지 않았다.

다른 병용요법들은 수텐 대비 사망위험 감소율이 비슷해서 약 32~34% 수준이었다. 앞서 지난 2월 증권투자기관 SVB Leerink의 분석가 다이아나 그레이보슈(Daina Graybosch)는 키트루다+렌비마 조합이 암의 징후가 보이지 않는 완전반응 16%를 포함해 인상적인 객관적반응률 71%를 보여 가장 우수한 병용요법이라고 평가했다.

그럼에도 불구하고 상당수 의사들은 옵디보+여보이 병용요법이 4년간의 장기 생존결과로 볼 때 가장 강력한 브랜드 가치를 갖고 있다고 보고 있다. 또 일부 의사는 가장 나중에 승인된 옵디보+카보메틱스 용법보다는 근거가 더 확립된 키트루다+인라이타 조합이 더 낫다는 반응을 보였다. 광범위한 증상을 가진, 전체 신장암의 약 10%를 차지하는 신규 진단 환자를 위해 옵디보+카보메틱스 요법을 아껴서 쓸 것이라고 덧붙였다.

그레이보슈는 PD-1/PD-L1 억제제의 글로벌 신장암 시장 규모가 40억달러로 추산된다며 향후 MSD와 BMS 간의 잠재적인 긴장감 넘치는 경쟁이 지속될 것으로 내다봤다.

반면 화이자는 신장암에서 확실한 패자로 여겨진다. 수텐은 향후 면역관문억제제에 더욱 밀려날 것으로 보이며 바벤시오의 데이터가 경쟁 면역관문억제제와 대등하지 않은 게 그 이유다. 더욱이 MSD는 키트루다+인라이타 조합보다는 재정적인 지분을 갖고 에자이의 렌비마+키트루다 조합을 더 공격적으로 마케팅할 것으로 보인다.

MSD는 초기 신장암에서도 수텐을 공격 표적으로 삼고 있다. 투명세포신세포 암(clear-cell renal cell carcinoma)에서 키트루다는 수술 후 투여시 위약 대비 질병 재발 또는 사망 위험을 32% 감소시킨 것으로 나타났다.

키트루다는 지난 7월 27일 면역관문억제제로는 처음으로 초기 삼중음성유방암(TNBC)에서 수술 전엔 병용, 수술 후엔 단독 치료제로 미국 식품의약국(FDA) 승인을 받았다.

아울러 키트루다는 지난 10일 신장 절제수술 또는 신장 절제수술 및 전이성 병변 절제 후 고~중등도(intermediate-high) 및 고도 재발 위험성을 나타내는 신세포암종(RCC) 환자들을 위한 보조요법제로 FDA 우선심사 대상으로 지정됐다. 처방의약품생산자수수료법(PDUFA) 조항에 의거해 올해 12월 10일까지 승인 심사 결과가 나올 예정이다. 

같은 날엔 또 키트루다를 병용요법이 아닌 단독요법제로서 전신요법제를 투여해 치료한 뒤에도 종양이 악화됐고, 근치수술 또는 방사선요법이 적합하지 않은 미소부수체(微小附隨體) 고도 불안정성(MSI-H) 또는 복제오류 복구 결함(dMMR) 진행성 자궁내막암종 치료제로 승인받기 위한 FDA 우선심사 접수를 완료했다. FDA는 처방의약품생산자수수료법(PDUFA) 조항에 의거해 내년 3월 28일까지 이번 신청에 대한 승인 여부를 결정해야 한다.