이르면 오는 10월부터 상급병원이 경증 외래환자를 진료하면 외래 의료질 평가지원금을 받을 수 없고 종별가산율 0%의 패널티가 부과된다. 보건복지부는 5일 건강보험정책심의위원회를 열어 이 같은 내용을 골자로 하는 '의료전달체계 기능 정립을 위한 수가 개선방안'을 의결했다. 이는 지난해 9월 발표된 의료전달체계 개선 단기대책의 후속조치다.
 
상급종합병원 경증환자 진료 시, 지원금 및 수가가산율 30% 산정 금지
 
건정심의 수가 개선안에 따르면 상급종합병원은 외래 100대 경증 재진환자를 진료할 때 의료질평가지원금과 종별가산율을 산정할 수 없도록 했다. 지원금이 끊기고, 상급종합병원에 적용되는 수가 가산율 30%을 적용받을 수 없게 되는 것이다.
 
그만큼 환자의 본인부담율은 인상된다. 종별 가산율이 없어지면 상급종합병원 이용시 환자본인부담금이 줄어들기 때문에 경증 환자의 상급종병 이용을 억제하는 차원에서 환자본인부담률이 현행 60%에서 100%로 조정될 예정이다. 환자 본인이 모든 진료비를 부담해야 한다는 뜻이다.

다만 환자들의 실제 부담금액 변화는 크지 않을 것이라는 게 정부 측의 설명이다. 복지부는 “경증 환자라도 외래진료가 불가피한 경우에는 예외로 하는 세부 방안을 현장 의견을 수렴해 마련할 계획”이라고 했다.
 
반대로 상급종병 입원에 대해서는 의료 질 평가지원금을 인상한다. 상급종병들이 이에 집중하도록 유도한다는 취지다. 입원 의료 질 평가지원금 인상액은 하루 기준 △1등급 2330원 △2등급 1540원 △3등급 1450원이다.
 
의원 간 의뢰수가, 일차의료 만성질환 관리사업자 한정
 
진료의뢰 제도 개선안도 나왔다. 지금까지 시범적으로 운영되던 진료의뢰·회송 시스템을 모든 상급종합병원 의뢰에 적용될 수 있도록 전면 확대하고, 제공되는 진료정보의 수준에 따라 수가를 차등 적용키로 했다.
 
구체적으로는 △병의원에서 환자 진료의뢰서를 작성하고 의뢰회송 중계시스템을 통해 상급종병 등에 의뢰한 경우 진료의뢰료 I-1만원 △표준화된 전자적 방식으로 전송하는 경우 의뢰료II-1만4000원 △진료의뢰서를 전자적 방식으로 전송하고 컴퓨터단층촬영(CT) 등 영상정보까지 추가 전송하면 의뢰료 III-1만8000원의 수가를 산정할 수 있다.
 
의원 간 환자의뢰에 대한 구체적인 모형도 공개됐다. 대상을 '일차의료 만성질환관리사업 환자'로 한정한다. 이를 테면 일차의료 만성질환 사업에 참여하는 당뇨병 환자를 백내장 등의 추가 진료를 위해 안과로 의뢰하거나, 우울증 환자를 정신건강의학과 등으로 의뢰한 경우 '의원-의원간' 환자의뢰에도 진료의뢰료I에 해당하는 1만원의 비용을 산정할 수 있게 했다.
 
이밖에 비수도권 지역 내에서 병원간 환자를 의뢰하는 경우에는 의뢰료의 3000원의 이른바 지역가산을 더 받을 수 있도록 정했다.
 
상급종합병원 회송료 최대 6만6430원까지 정기 수가로 전환
 
상급종합병원의 환자 회송 활성화를 목표로, 이들 병원이 환자를 종병이나 병의원으로 회송할 경우 회송료를 정기수가로 전환하는 한편 수가를 일부 인상키로 했다.

진료협력센터 전담인력이 6인(의료인 3인) 이상인 경우에는 기존과 동일하게 입원 6만440원-외래 4만5330원의 회송료를 받을 수 있으며, 전담인력이 100병상 당 1명 이상인 경우에는 입원 6만6430원-외래 5만1580원의 회송료를 수가로 지급받을 수 있게 했다.

김강립 보건복지부 차관(건정심 위원장)은 “의료전달체계 기능 정립은 지속적인 건강보험 보장성 강화를 위해 매우 중요한 과제”라며 “이번 제도 개선은 경증 환자의 불필요한 대형병원 진료를 감소시키는 등 전반적인 의료역량을 강화하는 중요한 계기가 될 것”이라고 밝혔다.