가입자가 3200만명에 달하며 ‘제2의 국민건강보험’으로 불리는 실손보험이 과잉진료 및 과다청구, 보험사 경영 악화, 보험료 인상의 악순환이 반복되며 골칫거리로 전락했다.

2014년 말 기준 전체 가입자 중 2500만명은 보험료만 내고 보험금을 한 번도 타간 적이 없다. 대신 이들이 낸 보험료가 일부 의료쇼핑 환자의 병원비로 충당되고 있다.
가입자의 20%만이 보험금을 타고 있는 상황에서 가입자가 낸 보험료 대비 지급한 보험금의 비율인 손해율은 2011년 109.9%에서 2015년 124.2%로 올랐다. 

실손보험 적자가 누적되자 보험사는 일제히 보험료를 올렸다. 지난해 보험료는 평균 8.3% 상승한 데 이어 올해 25.5% 올랐으며 2016년 최대 35%에 이를 전망이다. 이처럼 기형적인 구조가 고착화되면 한 달에 1만원 남짓인 실손보험료가 4만~5만원대로 상승하는 것은 시간 문제다.

실손보험은 환자가 부담하는 본인부담금(평일 외래진료 기준 30%)과 비급여 의료비를 보전해주는 상품이다. 금융당국조차 제2 국민건강보험으로 인정할 정도로 가입자를 늘려가며 양적성장을 해왔다. 
하지만 의료계에서는 실손보험이 과잉진료를 부추기는 주원인으로 지목되고 있다. 이는 특정 치료나 수술법이 실손보험 보장 대상에 포함되는지 여부가 의료계 수입을 결정짓는 잣대가 된 세태와 관련 깊다. 저수가와 병원간 과잉경쟁 탓에 생존에 위협을 느낀 의료계는 신기술이라는 명목 아래 건강보험에서 보장되지 않는 비급여 치료를 집중적으로 환자에게 권하고 있다.

한 정형외과 관계자는 “실손보험에 가입하면 당장 환자의 부담금이 줄어들기 때문에 병원 입장에서는 고가의 진료를 받는 환자가 늘어나는 효과를 볼 수 있다”며 “최근 개원가에서 자주 시행되는 신경성형술, 체외충격파시술, 고주파열치료술, 풍선카테터확장술 등 척추질환 비수술요법은 치료비가 기존 급여치료보다 200만~300만원 가량 비싸 실손보험 적용의 주요 대상이 된다”고 말했다.

보험사도 과잉진료를 방임한 측면에서 보험료 인상 책임이 있다. 보험사에게 실손보험은 보험료 수입을 늘려 덩치를 키우는 데 적합하다. 특약 형태여서 기존 장기보험에 옵션으로 덧붙일 수 있는 데다 보험료도 자주 갱신할 수 있는 편리성이 있다. 이런 점을 활용해 보험사들은 비급여 항목 보장에 주력한 상품을 집중적으로 팔아 몸집을 불려왔다.

결국 실손보험을 골칫거리로 전락시킨 주범은 비급여 의료비다. 비급여 의료비는 체계적인 관리·심사 체계가 아직 갖춰지지 않아 병원별로 가격이 천차만별인 실정이다. 보험회사가 병원에 지급한 실손의료보험금 중 비급여 의료비 비중은 2012년 67.2%, 2013년 68%, 2014년 68.6%로 매년 오르고 있다.
한 보험업계 관계자는  “급여 부분은 건강보험심사평가원에서 적정성을 평가하고 있지만 비급여 영역은 진료 정보와 원가 정보, 진료량을 파악하고 통제할 장치가 없다”며 “비급여 영역은 사실상 의료계의 전문적인 기준과 양심적 판단에 전적으로 의존하고 있어 심사가 기본적으로 불가능한 상황”이라고 지적했다.

의료계와 보험사는 실손보험료 상승의 책임을 상대에게 전가하고 있다. 대한의사협회 관계자는 “도덕적 해이가 계속 발생하는 보험상품이라면 보험사들이 일찌감치 상품개발 단계부터 한도를 정하고 손해율을 낮추려고 노력했어야 한다”며 “손해율이 높아진다고 해서 의료기관과 좋은 의료서비스를 받으려하는 환자에게 책임을 전가하는 것은 옳지 않다”고 말했다.

이에 반해 보험사들은 의료기관의 과잉진료를 비판한다. 진료비가 보험사에서 나오니 의료기관이 환자들에게 비싼 진료를 권한다는 것이다. 특히 비급여인 도수치료(카이로프랙틱)의 경우 과하게 보험료가 청구되고 있다고 설명한다. 정성희 보험연구원 연구위원은 “진료비 세부내역서가 의료기관마다 다르고 비급여항목 범위, 용어 등도 통일돼 있지 않아 적정진료인지 심사하기 까다롭다”며 “일부 의료행위에 대해 평균 이상으로 지나치게 청구하는 것도 문제”라고 말했다.

이처럼 양측 의견이 팽팽히 대립하는 가운데 보험료 인상에 따른 고통은 국민이 뒤집어 쓰고 있다. 이에 정부는 제도 개선을 위해 올해 말까지 통계시스템 정교화, 진료비코드 표준화 등을 목표로 실손보험제도개선TF를 운영할 계획이다. 먼저 진료비코드를 표준화해 비급여 진료비 청구 내용을 파악할 계획이다. 금융소비자원 관계자는 “현행 실손의료보험이 의료기관의 돈벌이수단으로 악용되고, 가입자에게 입원·수술을 부추기는 불건전한 행태도 만연하다”며 “돈 먹는 하마로 전락한 실손의료보험을 개선하기 위해 보험료차등제와 파파라치제도가 필요하다”고 강조했다.