신현영 가톨릭대 서울성모병원 가정의학과 교수(교신저자), 박병태 가톨릭대 보건의료경영대학원 교수(제1저자) 연구팀은 초고령사회 지역사회 통합돌봄 구축을 위한 3차 의료기관의 역할을 5일 제시했다.

2024년 12월 23일 기준으로 국내 65세 이상 인구가 20.3%에 달하는 초고령사회에 진입했다. 2024년 3월 제정된 ‘지역사회 통합돌봄법’은 2026년부터 시행될 예정이다. 이 법안은 의료와 요양을 지역사회 내에서 통합적으로 제공하여 ‘익숙한 곳에서 늙어가기’(aging in place, AIP) 개념을 실현하려는 것으로, 기존 요양병원이나 요양시설을 통한 시설 중심 돌봄에서 벗어나 지역사회 기반 통합돌봄으로의 패러다임 전환을 목표로 한다.

이에 서울성모병원 가정의학과와 가정간호센터, 가톨릭대 의대, 간호학과, 인문사회의학, 보건의료경영대학원 등 다양한 분야의 전문가들은 2024년 9월부터 2025년 1월까지 5개월 간 다학제 연구를 수행했다. 먼저 국회에서 통과된 7장 30항으로 구성된 통합돌봄법을 분석해 정부와 지자체의 추진방향을 예측했다. 

이어 통합지원 기본계획 수립, 정책 시행과 지원 절차, 통합돌봄 인프라 개발, 현장의 성공적 시행을 위한 통합돌봄 대상자의 건강과 복지 데이터를 관리하는 통합 디지털 시스템 개발, 의료·돌봄·복지 전문가 간 다학제 협력을 위한 거버넌스 체계 구축, 통합돌봄 전문인력 양성을 위한 기관 설립 등이 추진되는 시나리오를 바탕으로 의료기관의 역할과 환자중심 의료의 시각에서의 분석과 토론을 이어 나갔다. 그 과정에서 가장 핵심적인 발견은 상급종합병원이 기존의 중환자 중심의 급성기 치료라는 역할뿐 아니라, 지역사회와 연계된 통합돌봄 체계의 주체 중 하나로서 참여가 필요하다는 점이었다.

 이를 위해 연구팀은 세 가지 주요 전략을 제안했다. 첫째, 전환기 돌봄(transitional care) 강화를 통해 집중치료 관리를 개선하고 재원일수를 단축하여 상급종합병원의 기본 기능을 향상시켜야 한다고 강조했다. 신경과, 재활의학과, 정신건강의학과, 정형외과, 혈액종양내과, 소아과, 호스피스, 가정의학과 등 각 진료과별 전환기 돌봄 모델을 개발하고, 병원치료와 재택병원 서비스(Hospital at Home), 재택의료 서비스 간의 원활한 연계를 보장하는 프로토콜을 구축해야 한다는 것이다.

둘째, 상급종합병원 내 재택의료센터 설립을 통해 가정의학과를 중심으로 변화하는 의료정책에 적응할 수 있는 1차 및 2차 의료와의 연결 시스템을 구축해야 한다고 제안했다. 특히 파킨슨병, 근위축성측삭경화증(Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS), 치매, 수술 후 상태, 장애인, 독거노인, 말기암을 포함한 임종기 환자 등 거동이 불편한 환자들을 위한 재택의료 연계 프로그램을 설계해야 한다고 밝혔다. 

중증도에 따라서 의료전달 체계별 제공하는 재택의료의 서비스도 차별화될 필요가 있어 ‘의뢰회송’ 시스템 연계를 고려해 볼 수 있다. 또 말기암뿐만 아니라 기타질환을 앓는 고령 환자들이 재택 임종이 가능하도록 사망진단서 발급 정책 변화 등 의료계로부터 시작되는 ‘현장형’ 제도 개선으로 환자중심의 의료를 구현할 필요가 있다.

셋째, 정책연구소 설립과 통합인력 양성을 통해 정부, 지방자치단체, 지역사회 조직과 협력하여 재택의료 프로젝트를 지원하는 전문기관 역할을 수행해야 한다고 제시했다. 이 기관은 제도 설계, 평가, 인력 훈련, 교육 등을 담당하며, 통합돌봄법에 따른 전문기관으로서 정책 개발과 연구 이니셔티브, 통합돌봄 촉진과 지역계획 성과평가 지원, 질병 특성에 따른 환자군 식별과 분류, 시범사업의 종합적 평가를 통한 시행 전략 개선 등의 업무를 수행해야 한다고 강조했다.

특히 종교 기반 의료기관이 영성을 바탕으로 의료와 돌봄을 통합한 환자 중심의 전인적 돌봄 시스템을 구축하는 데 있어 독특하고 차별화된 접근법을 제공할 수 있다고 밝혔다. 의료진, 종교기관, 돌봄 제공자의 협력적 영향력을 활용하여 조화로운 서비스 제공을 촉진하는 통합돌봄 프로그램의 개발, 시행, 평가에 중추적 역할을 할 수 있다는 것이다.

이렇듯 입원→재활→재택의료→재입원의 순환 체계를 구축한다면 집중치료에서의 역할을 최적화하면서 치료의 연속성을 강화할 수 있다는 것이다. 급성기에 입원한 환자들이 퇴원 전 구조화된 전환기 돌봄 계획을 받는다면 사회 복귀와 독립적 생활이 가속화되어 재원일수를 단축할 수 있다는 것이다. 환자의 질병 특성과 사회경제적 조건이 다양하기 때문에 통합돌봄 프로그램은 개별 요구에 맞춰 설계되어야 한다고 강조했다.

디지털 헬스케어와 결합된 재택의료는 지역사회 내에서 ‘익숙한 곳에서 늙어가기’ 개념을 실현하는 초석 역할을 한다. 원격의료, 원격 환자 모니터링, 재택 방문, 상담 등을 포함한 디지털 헬스케어 통합을 통해 효율성을 제고하고, 구조화된 재택돌봄 프로그램을 통해 지역사회 기반 환자의 모니터링과 장기 관리를 강화할 수 있다고 밝혔다.   신현영 가톨릭대 서울성모병원 가정의학과 교수(왼쪽), 박병태 가톨릭대 보건의료경영대학원 교수

통합돌봄 발의자이자 이번 연구를 주도한 신현영 교수는 “한국의 고령화 의료시스템이 중대한 전환점에 있으며, 선진적 의료를 구현하기 위해서는 유연한 접근법과 체계적 변화가 필요하다”며 “지속적인 정책 논의를 촉진하고 전문 역량을 강화하며 환자 중심의 통합돌봄 프로그램을 시행하는 게 필수적”이라고 밝혔다. 신 교수는 “3차 의료기관도 통합돌봄과 재택의료 서비스를 수용하여 미래 의료에 대비하는 적극적 역할을 담당해야 하며, 정책입안자, 학계, 의료 지도자 간의 협력이 지속 가능하고 효율적인 의료전달 시스템을 구축하는 데 중요하다”고 덧붙였다.