앞으로 두통이나 어지럼증으로 뇌·뇌혈관 MRI(자기공명영상)를 찍을 때 신경학적 검사에서 이상 소견이 있어야 건강보험이 적용된다. 주로 중증 환자에 쓰이는 복합 촬영을 한다면 최대 2종류까지만 인정된다. 또 척추·어깨 등 근골격계 수술을 하는데 상복부 초음파 촬영을 한다면 의학적으로 필요한 경우에만 건보가 적용된다. 정부는 의료계와 협의를 거쳐 올해 안으로 건보 급여기준 고시를 개정하고 구체적인 적용 시기를 확정할 계획이다. 

보건복지부는 27일 오후 4시 서울 국제전자센터에서 의료계 및 의료기기업계와 ‘MRI‧초음파 급여기준개선협의체’ 1차 회의를 열어 이같은 방침을 알렸다. 28일에는 건강보험정책심의위원회를 열어 이 같은 내용을 포함한 ‘건강보험 지속가능성 제고 방안’을 확정했다. 작년 12월에 발표한 ‘문재인 케어 개편안’을 결정한 것이다. 이 내용은 하반기 ‘건강보험 종합계획(2024~2028년)’에도 반영된다.

MRI‧초음파 검사는 2005년부터 암 등 중증질환에 대해 건강보험을 적용했다. 그러나 2017년 5월 문재인 정부가 들어서고 같은 해 8월 건강보험 보장성 강화 대책이 발표되고, 2018년 이른바 ‘문재인 케어’가 시행되면서 2018년 4월부터 2021년 3월까지 3년간 ‘두통·어지럼증’으로 뇌·뇌혈관 MRI 촬영을 한 사례는 연평균 51.2% 증가했다.

예컨대 선행검사(신경학적 검사)에서 이상이 없음에도 명확한 사유 없이도 단지 두통 또는 어지럼증을 호소하면 MRI를 찍는 경우가 비일비재했다. 더욱이 뇌조영촬영, 뇌혈관촬영, 특수검사 등 3종류의 MRI를 동시에 시행하는 경우도 흔했다.

감사원 감사 결과, 이 기간 척추·어깨 등 근골격계 수술을 하면서 상복부 초음파까지 찍은 사례는 1만9000여 건에 달했다. 하루에 불필요하게 여러 부위 초음파를 촬영하는 사례도 한 해 7000여 건 확인됐다.

이에 따라 앞으로는 하루에 여러 부위에 걸쳐 초음파를 찍으면 최대 촬영 가능 개수가 제한되는 등 MRI·초음파 건보 기준이 강화된다.

과다 의료 이용도 제한된다. 연간 365회 넘게 외래진료를 받은 사람은 건보 급여치료의 경우 본인 부담률이 평균 20%에서 90%로 올라간다. 2021년 내국인 A씨의 경우 연간 2050회 외래를 이용하는 등 실손보험과 결합한 ‘의료 쇼핑’이 문제로 지적된 바 있다. 다만 중증질환 등 여러 차례 의료 이용이 불가피한 경우를 위해 예외 기준도 만들기로 했다.

백내장·도수치료 등 실손보험으로 인해 비급여 치료로 과잉진료가 집중되는 이른바 ‘비급여 풍선효과’를 누르기 위해 보건복지부가 금융위원회와 함께 개선 방안을 마련키로 했다.

앞으로 외국인 지역가입자의 경우 배우자나 미성년 자녀를 제외한 피부양자는 입국 후 6개월 체류해야 건보가 적용되도록 기준이 바뀐다.

외국인 지역가입자는 2018년 12월부터 체류 6개월 경과 후 건보에 가입 가능하도록 적용되고 있다. 하지만 외국인 피부양자는 ‘체류 요건’이 없는 실정이다. 이런 허점을 노련 2020년 4월 외국인 B씨는 입국 당일 사위 피부양자로 가입, 2주 동안 간질환 치료를 받고 출국해 9000만원 건보공단 부담금을 유발시켰다.

현재 입국 즉시 건보가 적용되고 있는 해외 장기 체류 국외 영주권자에 대해서도 앞으로 입국 6개월이 지난 뒤부터 건보가 적용되도록 바뀐다. 다만 해외 유학생이나 주재원 등 비영주권자는 지금처럼 입국 즉시 건보 이용이 가능하다. 정부는 외국인 등에게 적용되는 건보 기준은 법 개정이 필요해 올해 내로 절차를 마무리할 방침이다.

악화되고 있는 건보 재정을 강화하기 위해 중산층 이상 부담을 일부 늘리는 정부 방안도 이날 위원회를 통과했다. 정부는 올해 내로 소득 상위 50% 이상 계층에 대해 본인부담상한액을 차등적으로 올린다. 이에 따라 소득 상위 30%환자는 본인부담 기본 상한액이 12~30.4% 올라가게 된다. 소득 상위 10% 환자의 상한액은 지난해 598만원에서 앞으로 69.6% 오른 1014만원으로 정해졌다.

본인부담상한제란 의료비 지출 부담을 덜어주기 위해 연간 의료비(건강보험 적용)가 일정액(상한액)을 넘으면 그 차액을 돌려주는 제도다.

또 현재 중·저소득층에 적용되는 방식대로 소득 상위 50% 환자가 요양병원을 120일을 초과해 입원하는 경우에 적용하는 별도 상한을 신설, 상한액을 29~69.6% 올린다.